אברבנאל, כללי, מבקר משרד הבריאות, מדיניות משרד הבריאות, מוסד פסיכיאטרי אברבנאל, מוסד פסיכיאטרי אברבנאל בת ים, משרד הבריאות, קשירות, קשירות מאושפזים, קשירות מאושפזים במוסדות פסיכיאטריים, רן רזניק

מוסד פסיכיאטרי אברבנאל בת ים – "הטיוח החמור והמזעזע בתולדות מערכת הבריאות"

"הטיוח החמור והמזעזע בתולדות מערכת הבריאות" , ישראל היום , רן רזניק, 24.07.2019

סרטי הצילום נמחקו, הצוות הסיעודי חקר את עצמו (וקבע כי לא היתה רשלנות) – ומשרד הבריאות אישר • מסמכים מגלים: כך הוסתרה באופן שערורייתי פרשת מותו של המטופל שנקשר באברבנאל ונחשפה ב"ישראל היום" • "הופרו באופן הבוטה ביותר כל הכללים המקצועיים, האתיים והמוסריים"

image.ashx2
המטופל מת מדלקת ריאות. בית החולים אברבנאל, צילום: גדעון מרקוביץ'

לפני שבוע נחשפה ב"ישראל היום" הפרשה המחרידה והבלתי נתפסת של מטופל נפש, אורן שלום, בן ‭ ,52‬ שנמצא מת במיטתו כשהוא קשור בשתי ידיו ובשתי ברגליו, לאחר שהיה קשור במשך שעות במחלקה סגורה ג' לגברים בבית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי אברבנאל בבת ים.

image.ashx
המטופל נמצא מת כשהוא קשור במיטתו- 13.07.2019

רק לאחר מותו של אורן במארס 2013 התגלה שהוא נפטר מדלקת ריאות קשה וחריפה, ובתביעת הרשלנות הרפואית שהגישו בני משפחתו לפני שבוע נגד בית החולים ומשרד הבריאות, הם טוענים כי מחלתו כלל לא אובחנה וכלל לא טופלה, וכי אורן טופל באופן רשלני, כושל ומוטעה לחלוטין על ידי כל הרופאים וכל הצוות הסיעודי במחלקה הסגורה בבית החולים, שהוא אחד המרכזיים לבריאות הנפש בארץ.

ואולם, בעקבות החשיפה התגלו ל"ישראל היום" מסמכים נוספים, שמהם עולה כי חקירת הפרשה היתה לא פחות שערורייתית מהפרשה הקשה עצמה: במשרד הבריאות וגם בהנהלת בית החולים קבעו כמה חודשים לאחר מותו של אורן כי לא היו רשלנות, "ממצאים חריגים" או "חריגה מטיפול סביר" בטיפול באורן במחלקה הסגורה – וכל זאת בהסתמך על "דו"ח תחקיר אירוע" שחובר ונכתב כולו אך ורק על ידי האחים והאחיות מהמחלקה שבה טופל אורן – כלומר, שהם עצמם טיפלו באורן, כולל בבוקר שבו נמצא מת, קשור בארבע גפיו. האחים והאחיות קבעו בחתימת האחות האחראית אז על המחלקה, כי כל הטיפול "היה תקין לחלוטין", וכי אין כל לקחים מהאירוע הקשה.

על פי התביעה שהגישה המשפחה, במשך כל ששת הימים שבהם אושפז אורן במחלקה הסגורה, הוא נבדק גופנית פעם אחת בלבד על ידי רופא תורן, כשאורן היה קשור בידיו וברגליו, והבדיקה נעשתה "רק כדי לצאת ידי חובה, והיתה חסרת ערך".

עוד נטען כי במשך כל ששת ימי אשפוזו, בדקו לו האחים והאחיות במחלקה רק פעמיים את הסימנים הרפואיים החיוניים, והם התעלמו אז מהדופק המהיר ולחץ הדם הגבוה, כאשר בכל הימים האחרים הם רק העתיקו מחדש את הנתונים האלה שוב ושוב תוך התעלמות מחומרתם. נוסף על כך, לפי התיק הרפואי, לאורך כל האשפוז ועד לסופו הטראגי לא התקיים כל דיון מחלקתי על תוכנית הטיפול ומצב החולה.

עוד עולה מהתיק הרפואי ומטענות המשפחה, כי אורן, שהיה מאושפז בכפייה, נקשר במשך כל שעות הלילה במהלך כל לילה בשבוע לפני מותו, וכי הוא נמצא לאחר שהיה קשור במשך כ-4 שעות ללא השגחה רפואית וסיעודית המתחייבת מהוראות משרד הבריאות וממצבו הבריאותי הקשה. עוד נטען בתביעה כי סרטי הצילום שתיעדו את חדר הקשירה נמחקו על ידי הצוות הרפואי.

"תיעוד חלקי"

התביעה החדשה נגד בית החולים אברבנאל מתבססת על מסמכי התיק הרפואי (שברובם התיעוד הוא דל ביותר, גם זאת באופן המנוגד להוראות החוק ומשרד הבריאות) וכן על חוות דעתו של ד"ר שמואל קרון, אשר ניהל את בית החולים הפסיכיאטרי "שלוותה" בהוד השרון, ונחשב לאחד מבכירי הפסיכיאטרים בארץ. ד"ר קרון מתח בחוות דעתו ביקורת נוקבת, חריפה וקשה על בית החולים וקבע כי אורן נבדק וטופל באופן כושל ושטחי מאוד לאורך כל ימי אשפוזו, וכי הוא "הוזנח" על ידי צוות המחלקה, שלא פעל על פי הוראות החוק ומשרד הבריאות לקשירת חולים.

ואולם מהמסמכים הפנימיים שהגיעו ל"ישראל היום", עולה כי החקירה היחידה שבוצעה במערכת הבריאות בפרשה מזעזעת זו היתה רק של "צוות המחלקה בעת האירוע", שכלל ארבעה אחים ואחיות מהמחלקה, כולל האחות האחראית אז על המחלקה.

בדו"ח החקירה שהם כתבו הם קבעו גם כי קשירת החולה נעשתה באופן "תקין ובהתאם לנוהל". על פי מסמכים אלו, בית החולים לא ערך כל חקירה נוספת, וב-‭30‬ ביולי ‭ 2013 ‬ סיכם את הדיון ד"ר מוטי משיח (אז סגן מנהל בית החולים ויו"ר הוועדה לניהול סיכונים ואבטחת איכות) בהתייחס לבדיקה שביצעו אחיות המחלקה שבה טופל אורן, כי "בוצע תחקיר שלא העלה ממצאים חריגים" וכי "בתיק החולה לא נמצאו כל עדויות קליניות לסיבת המוות".

אלא שהקביעה של אנשי הצוות הסיעודי שבעצמם טיפלו בחולה וקבעו על דעת עצמם שלא היתה כל בעיה בטיפול שלהם – הביאה אפילו את משרד הבריאות לקבוע כי אין צורך בכל חקירה או בדיקה נוספת. על פי הודעת בית החולים, פרופ' חיים הרשקו, שהיה באותה השנה נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, "החליט אז לסגור את הבירור בהסתמך על מסקנות התחקיר הפנימי שבוצע בבית החולים".

משרד הבריאות חזר על כך בנובמבר ‭ ,2018‬ כאשר ד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים הנוכחי, כתב לעורכי הדין של משפחת החולה כי הנציב הקודם, פרופ' הרשקו, החליט כי במקרה זה "לא נמצאה חריגה מטיפול סביר" וכי אין צורך לפתוח בחקירה נוספת ולמנות ועדת בדיקה.

אריה פז, לשעבר המבקר הפנימי של משרד הבריאות (שכיהן בתפקיד במשך כ-‭30‬ שנה), אומר שבהסתמך על המסמכים בכתבה, עולה כי "זהו מקרה הטיוח הכי חמור ומזעזע שנתקלתי בו בתולדות מערכת הבריאות, כאשר נותנים לצוות הסיעודי שטיפל בחולה לבדוק את עצמו, ולאחר מכן מסתפקים רק בבדיקה הזו".

"פגיעה באמון הציבור"

לדבריו, "זהו אחד המקרים החמורים ביותר שפגשתי, גם בקשר לטיפול הרפואי עצמו וגם באופן שבו למעשה נראה כי הופרו כאן באופן הבוטה ביותר כל הכללים המקצועיים, האתיים, הציבוריים והמוסרים, לדרך שבה יש לחקור מקרים קשים כאלה. זה פוגע באופן אנוש באמון הציבור במשרד הבריאות, וכפי שהתרעתי כבר בעבר, אסור שמשרד הבריאות ימשיך לחקור את עצמו בתלונות ובמקרים כאלה".

עורכי הדין אבי רובינשטיין ואיתי נאור-צברי ממשרד רובינשטיין-יקירביץ, המייצגים את המשפחה, מסרו כי "מדובר במקרה חריג בחומרתו, שהביא למותו הפתאומי והלא צפוי מדלקת ריאות של אדם בן 52 בריא בגופו, שבאשפוז כפוי היה קשור למיטה בבית החולים. הטיוח, הזלזול ועצימת העיניים מצד משרד הבריאות, האמון על בטיחות החולים – הרקיעו כאן לשחקים, כאשר במשרד הבריאות הסתפקו במסקנות וב'חקירה' פנימית חלקית של ביה"ח, ולא נערכה כל חקירה חיצונית יסודית. משרד הבריאות, שהינו האחראי והמפקח על כל מוסדות הרפואה בארץ, קיבל את המידע והמסקנות מאברבנאל ככתבן וכלשונן, והוא לא עשה שום חקירה חיצונית של המקרה. כתוצאה מהתנהלות זו של משרד הבריאות, לא הופקו שום מסקנות ממוות אומלל ומביש זה, ולא נעשה שום שינוי שיוביל למניעת מקרים דומים ולהגברת בטיחות של מטופלים, ובפרט מטופלים חסרי ישע, המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ".

ע15-page-001

 

אברבנאל, בית חולים פסיכיאטרי, כללי, מוסד פסיכיאטרי, מוסד פסיכיאטרי אברבנאל, מוסד פסיכיאטרי אברבנאל בת ים, רן רזניק

בית חולים פסיכיאטרי אברבנאל בת ים – "המטופל הוזנח במשך ימים – ונמצא מת כשהוא קשור במיטתו"

"המטופל הוזנח במשך ימים – ונמצא מת כשהוא קשור במיטתו" , רן רזניק , ישראל היום , 13.07.2019

זוועה באברבנאל: גופתו של אורן שלום נמצאה כשהוא קשור בידיו וברגליו • סיבת המוות: דלקת ריאות שלא אובחנה • משפחתו: "התעלמו ממצבו" • אברבנאל: "מותו לא נגרם מרשלנות"

אברבנאל בת ים
אברבנאל. "אורן טופל ונבדק באופן כושל" // צילום: גדעון מרקוביץ'

פרשה מחרידה ובלתי נתפסת: אורן שלום (52) מטופל נפש, נמצא מת במיטתו כשהוא קשור בשתי ידיו ובשתי רגליו במשך שעות במחלקה סגורה ג' לגברים בבית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי אברבנאל בבת ים.
לאחר מותו של אורן התגלה שהוא נפטר מדלקת ריאות קשה וחריפה, שכלל לא אובחנה וכלל לא טופלה בבית החולים. לטענת המשפחה, המנוח טופל באופן רשלני כושל ומוטעה על ידי כל הרופאים והצוות הסיעודי במחלקה הסגורה בבית החולים, שהוא אחד המרכזיים לבריאות הנפש בארץ.

עוד עולה מהתיק הרפואי של שלום ז"ל באברבנאל כי במשך כל ששת הימים שבהם הוא היה מאושפז במחלקה הסגורה, הוא נבדק גופנית רק פעם אחת בלבד על ידי רופא תורן, כשאורן היה קשור בידיו וברגליו, וכי בדיקה זו נעשתה "רק כדי לצאת ידי חובה והיתה חסרת ערך".

עוד מתגלה כי במשך כל ששת ימי אשפוזו בדקו לו האחים והאחיות במחלקה רק פעמיים את הסימנים הרפואיים החיוניים. הם התעלמו אז מהדופק המהיר ולחץ הדם הגבוה, ובכל הימים האחרים הם רק העתיקו מחדש את הנתונים האלה שוב ושוב, תוך התעלמות מחומרתם.
נוסף על כך, לפי התיק הרפואי, לאורך כל האשפוז ועד לסופו הטראגי לא התקיים כל דיון מחלקתי על תוכנית הטיפול ומצב החולה.

קשור 4 שעות 

מהתיק הרפואי ומטענות המשפחה נטען כי אורן, שהיה מאושפז בכפייה, נקשר כל לילה במשך כל שעות הלילה בשבוע שלפני מותו, וכי הוא נמצא לאחר שהיה קשור במשך כ־4 שעות ללא השגחה רפואית וסיעודית המתחייבת מהוראות משרד הבריאות, וממצבו הבריאותי הקשה.
עוד נטען ממסמכי בית החולים כי סרטי הצילום שתיעדו את חדר הקשירה נמחקו על ידי הצוות הרפואי, ולא היתה השגחה רצופה עליו בזמן הקשירה כמתחייב.

עוד נטען כי הפרשה המזעזעת שאירעה ב־22 במרס 2013 טויחה על ידי בית החולים ועל ידי משרד הבריאות, ולא נחקרה לעומק וביסודיות, כמתחייב מהמקרה. חשוב לציין כי באותה מחלקה סגורה ג' באברבנאל התגלו ב־2016 מקרים קשים נוספים של קשירת חולים בלתי חוקית, תוך הזנחתם על ידי הצוות הסיעודי והרופאים.
כל זה מתגלה מתביעת רשלנות רפואית חסרת תקדים בחומרתה, שנחשפת כאן לראשונה, שהוגשה ביום חמישי שעבר על ידי אמו ואחיו של אורן נגד בית החולים ונגד משרד הבריאות.
התביעה הוגשה בדרישה לקבלת פיצויים כספיים על ידי עורכי הדין ד"ר אבי רובינשטיין, שמואל יקירביץ ואיתי נאור־צברי לבית משפט השלום בכפר סבא. אורן שלום ז"ל בעצמו היה עורך דין בהכשרתו ומוסמך במשפטים מאוניברסיטת תל אביב ועבד בתחום זה בישראל ובארה"ב.
התביעה החדשה נגד אברבנאל מסתמכת על מסמכי התיק הרפואי (שברובם התיעוד הוא דל ביותר גם זאת באופן המנוגד להוראות החוק ומשרד הבריאות) וגם על חוות דעת של ד"ר שמואל קרון, שניהל את בית החולים הפסיכיאטרי שלוותה בהוד השרון, ונחשב לאחד מבכירי הפסיכיאטרים בארץ.
ד"ר קרון העלה בחוות דעתו ביקורת נוקבת, חריפה וקשה מאוד על בית החולים, וקבע כי אורן נבדק וטופל באופן כושל ושטחי מאוד לאורך כל ימי אשפוזו וכי הוא "הוזנח" על ידי צוות המחלקה, שלא פעל על פי הוראות החוק ומשרד הבריאות לקשירת חולים.
עוד קבע ד"ר קרון כי התיעוד הדל כל כך בתיק הרפואי לא מאפשר לקבוע אם היתה בכלל הצדקה לקשירה של אורן כפי שמחייב החוק, והדגיש כי עצם הקשירה של חולה במיטתו בפני עצמה היא "גורם סיכון ידוע לסיבוכים גופניים חמורים ובהם גם סכנה למוות".

מיטת קשירת חולה
קשירת חולה במיטתו היא "גורם סיכון ידוע" // צילום: גדעון מרקוביץ

עוד קבע כי "חוסר ההשגחה המוחלט בימים הקריטיים אחר מצבו הגופני, וזאת בעת שהיה קשור למיטתו, הביאו לכך שסימנים גופניים בעלי חשיבות רבה לא זוהו. לו היו סימנים אלה מזוהים היה ניתן לטפל בו ולמנוע את מותו".
יש לציין כי ד"ר קרון עמד גם בראש הוועדה שחקרה במשרד הבריאות הקשירה של מטופלת בת 28 שנקשרה באופן אכזרי ובלתי נתפס במאי 2016 ל־24 יום ברציפות בשתי ידיה ובשתי רגליה, בדרך המנוגדת באופן חמור לחוק הטיפול בחולי הנפש ולחוק זכויות החולה ולהוראות משרד הבריאות, וכל זאת במחלקה הפסיכיאטרית הסגורה א' לנשים בבית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר.

נתון לחסדי מטפליו 

על פי ממצאי החקירה, שנחשפו באוגוסט 2017 ב"ישראל היום", המטופלת, בת 28, הושארה קשורה בחדר הקשירות כשהיא עושה את צרכיה על עצמה בחיתול חד פעמי, היא הורשתה להתקלח רק פעם ביומיים, והצוות הרפואי והסיעודי מנע את רוב הביקורים של המשפחה.
ועדת החקירה בראשותו של ד"ר קרון העלתה אז ביקורת חסרת תקדים בחריפותה על הנהלת בית החולים שיבא, על ראשי החטיבה הפסיכיאטרית בשיבא, על משרד הבריאות ועל ראש אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות, ד"ר טל ברגמן.

על פי התביעה החדשה שהוגשה בחמישי נגד בית החולים אברבנאל, "אין לתאר מצב קיצוני יותר ממקרה זה, של חסר ישע הנתון לחסדי מטפליו, כאשר יש מחדל איום ולא מאובחנת אצלו דלקת הריאות, וכלפי אדם חסר אונים זה ננקטים אמצעי הכפייה וההגבלה הקיצוניים ביותר שיכולים להיות כלפי חולה בבית חולים".
"הדבר המדהים גם הוא, שאף אחד מטעם בית החולים לא טרח להתנצל בפני המשפחה על מה שאירע ומדו"ח הבירור הפנימי של בית החולים עולה כי לא הופקו לקחים מהמקרה ובמשרד הבריאות לא טרחו אפילו להקים וועדת חקירה למרות שמדובר במותו של אדם בבית החולים מדלקת ריאות חריפה כשהוא קשור ב־4 גפיים".
בכתב התביעה נטען עוד כי בית החולים ומשרד הבריאות הפרו במקרה של אורן שורה ארוכה של חוקים כולל חוק זכויות החולה, חוק הטיפול בחולי בנפש, חוק הפיקוח על חסרי ישע, חוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק העונשין. ועוד התבקש בתביעה בית המשפט להורות על מתן "פיצויים מוגברים שישקפו את סלידתו מחומרת המעשים ומחדלי הצוות הרפואי, שלא עשה דבר על מנת להשגיח ולשמור על גופו וחייו של אורן, כאשר מותו היה בר מניעה של ממש, באמצעים פשוטים של השגחה והקפדה על טיפול ראוי".
עו"ד רובינשטיין, שמייצג את המשפחה, מסר כי "אורן מת מדלקת ריאות מבלי שיאובחן ויטופל בזמן שהיה קשור בארבע גפיו מספר ימים, כחלק מהטיפול לו זכה כחולה פסיכיאטרי בניגוד למתחייב ממקצוע הרפואה. סיבת הפטירה התבררה רק בנתיחה במכון המשפטי אבו כביר, וכך נודע הדבר למשפחה".
"תביעת רשלנות רפואית נגד בתי חולים כמו תביעה זו, הן חיוניות במטרה שמשרד הבריאות והנהלות בתי החולים ידאגו באופן ראוי הרבה יותר לבטיחות החולים. זו גם השקפת בתי המשפט, כי תביעות רשלנות רפואית הן אמצעי בקרה משפטי בעל חשיבות, המשמש אמצעי הגנה, באופן עקיף אמנם, על בריאות הציבור מפני טיפול כושל ומוטעה".

"נוהל תקין"
ממשרד הבריאות נמסר כי "מדובר במקרה מצער, והמשרד יגיב כמקובל בבית המשפט כאשר יתקבלו חומרי התביעה".
מבית החולים אברבנאל נמסר כי "האירוע תוחקר ונמצא כי ניהול המקרה היה תקין. על פי דו"ח הנתיחה של המרכז הלאומי לרפואה משפטית, מותו נגרם מדלקת ריאות חריפה ולא כתוצאה מההגבלה. בעת ובסמוך לפטירתו, לא היה ידוע על מחלות גופניות, וכן המטופל ז"ל לא התלונן ולא נמצאו תסמינים המעידים על חשד לדלקת ריאות".
"על פי משרד הבריאות, הנציב הקודם של קבילות הציבור למקצועות רפואיים החליט לסגור את הבירור בהסתמך על מסקנות התחקיר הפנימי. המקרה נבדק בבית החולים, דווח להנהלת בית החולים דאז, והמלצות התחקיר נדונו במסגרת הוועדה לניהול סיכונים. על פי העולה מהתחקיר, כולל דו"ח הנתיחה הפתולוגי והתייחסות נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות דאז, מותו המצער של המנוח לא נגרם כתוצאה מרשלנות רפואית".

זוועה באברבנאל בת ים