אנשים עם מוגבלויות, בית דין ארצי לעבודה, טל נוי, מכינת כנפיים, נכה, קצבת שירותים מיוחדים

כך ניסה ביטוח לאומי לשלול קצבת נכה 100%

כך ניסה ביטוח לאומי לשלול קצבת נכה 100% , עו"ד טל נוי , ynet , 07.12.14 

בית דין ארצי לעבודה עב"ל – 31303-01-13, 44397-03-13  מיום ה- 30/11/2014

צעיר הסובל ממחלה חשוכת מרפא השתתף במכינה המסייעת לנהל חיים עצמאיים. הביטוח הלאומי החליט שזאת סיבה טובה לעצור לו את הקצבה
 
צעיר הסובל ממחלה קשה השתתף במכינת "כנפיים", המקנה לבעלי נכויות פיזיות כלים לניהול חיים עצמאיים. ביטוח לאומי ניצל את ההזדמנות ושלל ממנו את קצבת השירותים המיוחדים שקיבל באופן חודשי. הצעיר לא ויתר, ובזכות מאבקו הבהיר לאחרונה בית הדין הארצי לעבודה לביטוח הלאומי שפרשנותו שגויה ועליו לשוב ולשלם את הקצבה.

הצעיר סובל מדיסאוטונומיה, מחלה תורשתית וחשוכת מרפא הגורמת להתקפים המתבטאים בין היתר בהקאות ובחילות קשות, כאבי בטן עזים וחולשה קיצונית, ובשל כך הוא זקוק להשגחה צמודה. עד גיל 18 הוא קיבל קצבת ילד נכה ומאז החל לקבל מביטוח לאומי קצבת נכות כללית בשיעור של 100%, וכן קצבת שירותים מיוחדים.

בספטמבר 2009, בהיותו בן 19, הוא הצטרף למכינת "כנפיים", המקנה לצעירים בעלי נכויות פיזיות קשות כלים שיסייעו להם לקיים חיים עצמאיים ופעילים. במאי 2010 הוא הופתע לגלות שביטוח לאומי החליט לשלול את זכאותו לקצבת השירותים המיוחדים, בטענה שהמכינה מספקת גם שירותי רפואה ושיקום ולכן אין לו יותר הוצאות טיפוליות. הצעיר לא ויתר, והגיש תביעה נגד ביטוח לאומי בבית הדין האזורי לעבודה.

בבית הדין נקבע שהמכינה אינה מספקת שירותים רפואיים או שיקומיים ולכן אין הצדקה לשלילת הקצבה לה זכאי הצעיר.

ביטוח לאומי סירב להשלים עם ההחלטה, וערער על פסק הדין בבית הדין הארצי לעבודה. לטענתו, המכינה, המתנהלת במתכונת של פנימייה, מספקת לשוהים בה שירותי שיקום, בנוסף לשירותי אחיות, מטפל לילה ומרפאים בעיסוק, ולכן צורכי הצעיר, שעליהם מתבססת הקצבה, מובטחים לו בזמן שהותו שם.

אין הצדקה לשלילת הקצבה

השופטת רונית רוזנפלד קבעה שהמכינה אינה מוסד המעניק שירותי שיקום או רפואה, ולכן המשיב זכאי להמשך תשלום הקצבה.

לדבריה, הסיבה היחידה שבגינה קיבל המשיב שירותים טיפוליים במכינה היא רצון מנהליה לשלבו. רק משום כך אנשי הצוות נערכו ומצאו פתרונות כמו מתנדב ותורנויות לילה, אך אלו אינם חלק ממהלך הפעילות הרגיל של המכינה ואינם הופכים אותה למוסד המעניק שירותי סיעוד.

עוד הוסיפה השופטת שההשתתפות במכינה ממלאת אצל המשתתפים חסכים רגשיים וחברתיים ותורמת ליכולת הסתגלותם לחיים בחברה. שירותי שיקום' אלה, קבעה, אינם תהליך שבסופו המשיב יהיה מסוגל להתמודד עם התקפי המחלה, להפחית מעוצמתם או לוותר על השגחה צמודה בעת התקף.

נקבע שמתן פירוש כה רחב למונח "שירותי שיקום", כפי שהעניק לו ביטוח לאומי, חורג מתכלית החוק. השופטת רוזנפלד הבהירה למוסד שההשתתפות במכינה אינה שוללת את זכאות המשיב לקצבת שירותים מיוחדים, ודחתה את הערעור. השופטים ורדה וירט ליבנה והנשיא יגאל פליטמן הסכימו עם החלטתה.

כך ניסה ביטוח לאומי לשלול קצבת נכה 100% , עו"ד טל נוי , ynet , 07.12.14 
מודעות פרסומת
ידוע בציבור, עיוור, פקיד גבייה, פקיד תביעות, קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים

סירוב לאשר קצבת שירותים מיוחדים לבודד – מדוח נת"צ 38 לשנת 2011

המתלונן הוא עיוור המקבל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד). עד פברואר 2008 קיבל המתלונן נוסף על קצבת הנכות גם קצבת שירותים מיוחדים (להלן – שר"מ). קצבת שר"מ משולמת לאנשים התלויים בזולתם לביצוע פעולות יומיומיות, כגון הליכה, לבוש, רחצה, קניות, הכנת אוכל וניקיון, ושיעורה תלוי במידת התלות בזולת. המתלונן קיבל שר"מ בעילה של נכה "בודד", הניתנת מכוח הנחיות פנימיות של המוסד (להלן – הנוהל)[1], שבהן נקבע כי "כבודד יחשב – מבוטח הגר לבדו, או עם בן משפחה מתחת לגיל 18, או עם מי שאינו בן משפחה כמוגדר לעיל…" (ההדגשה אינה במקור). לפי הנוהל, ההגדרה "בן משפחה" חלה, בין היתר, על "בן זוג לרבות ידוע/ה בציבור".

במסגרת בדיקת זכאותו לשר"מ התברר למחלקת נכות כללית במוסד כי המתלונן מתגורר עם אישה המסייעת לו בביצוע הפעולות המתוארות לעיל. נוכח זאת קבע המוסד כי המתלונן אינו נכה "בודד" כהגדרתו בנוהל והפסיק לשלם לו את קצבת השר"מ. המתלונן והאישה טענו כי הם אינם בני זוג וכי המתלונן משלם לאישה עבור הסיוע שהיא מעניקה לו.

מאחר שהמתלונן והאישה אינם נשואים זה לזו, זכאותו של המתלונן לשר"מ הייתה תלויה אפוא בשאלה אם הם ידועים בציבור.

לפי נוהלי המוסד[2], מי שאמור לקבוע, ככלל, את מעמדם של בני זוג כ"ידועים בציבור", כמשמעות מונח זה בנוהלי המוסד, הם פקידי ביטוח וגבייה שהוכשרו והוסמכו לקבל החלטות בנושא זה[3]. אולם בירור התלונה העלה כי לא פקיד ביטוח וגבייה החליט שהמתלונן והאישה הם בגדר ידועים בציבור, אלא פקיד התביעות במחלקת נכות כללית במוסד, שבדק את תביעת המתלונן לשר"מ.

לפיכך התבקשה מחלקת הגבייה במוסד לבחון את מעמדם של המתלונן והאישה. לאחר שבוצעה חקירה בעניין קבעה מחלקת הגבייה כי מעמדם של המתלונן והאישה אינו של "ידועים בציבור", אף שהם חיים תחת קורת גג משותפת.

נוכח הקביעות הסותרות של מחלקת נכות כללית ושל מחלקת הגבייה במוסד לעניין מעמדו של המתלונן, ביקשה הנציבות לקבל את עמדת היועץ המשפטי של המוסד בסוגיה.

היועץ המשפטי לא חלק על כך שהנוהל קובע כי מי שאינו מתגורר עם קרוב משפחה זכאי לשר"מ בעילה של "בודד". הוא גם לא חלק על כך שמחלקת הגבייה קבעה שהמתלונן והאישה אינם בגדר "ידועים בציבור". ואולם לטענתו, שר"מ נועד למי שחי בפועל בגפו, ומאחר שפקיד התביעות במחלקת נכות כללית ואחות שביקרה בבית המתלונן שוכנעו שהמתלונן מנהל עם האישה משק בית משותף ויש ביניהם יחסי קרבה, הוא אינו יכול להיחשב כ"בודד", ולכן אינו זכאי לשר"מ.

נוסף על כך טען היועץ המשפטי כי הנוהל בעניין נכה בודד הוצא בשנת 1990 ומאז לא עודכן, ולכן אין להסתמך עליו; וכי ביקש מהאגף הנוגע בדבר במוסד "לעדכן את ההנחיות ולתקן את ניסוחן כך שיביאו לידי ביטוי את התפיסה האמיתית שבבסיסן".

לאחר שנציב תלונות הציבור בחן את עמדת המוסד הוא קבע כי התלונה מוצדקת:

1. מי שמוסמך לקבוע עובדתית מהי מערכת היחסים בין המתלונן לאישה שעמה הוא מתגורר הוא פקיד הגבייה. אשר על כן, יש לאמץ את קביעתה העובדתית של מחלקת הגבייה בדבר מעמדם של המתלונן והאישה, ובהתאם לכך יש לקבוע אם המתלונן זכאי לשר"מ.

2. המתלונן נחשב כ"בודד" לפי הנוהל, שכן מחלקת הגבייה של המוסד קבעה שהוא והאישה אינם בגדר ידועים בציבור. העובדה שהחוזר הוצא בשנת 1990 ואינו מעודכן, אין בה כדי להצדיק את ההחלטה שלא לפעול על פיו במקרה הנדון, כל עוד הנוהל עומד בעינו ולא שונה.

3. הנוהל הכיר במפורש באדם שגר עם מי שאינו בן משפחה כ"בודד". ואמנם, אין לשלול את האפשרות שאדם יתגורר עם אדם אחר, שאינו בן זוגו, וישלם לו בכסף או בשווה כסף תמורת סיוע פיזי-סיעודי או כל סיוע אחר שהוא מעניק לו.

נוכח כל האמור לעיל קבע הנציב כי על המוסד להכיר במתלונן כ"בודד", וכפועל יוצא מכך לאשר את זכאותו לשר"מ מהמועד שבו הופסק התשלום.

המוסד קיים את החלטת הנציב.

(504702)

[1] חוזר נכות מס' 1188/90 מ-19.11.90.

[2] חוזר כללי מס' 135/09 מ-9.9.09 בנושא "קביעת מעמדם של בני זוג כ'ידועים בציבור'", שהוציאו מינהל הגמלאות ומינהל הביטוח והגבייה במוסד. יצוין כי לפי החוזר גם פקידי תביעות הבטחת הכנסה רשאים לקבוע מעמד זה, אבל הדבר אינו רלוונטי לתלונה.

[3] יצוין שלקביעת מעמדם של בני זוג כ"ידועים בציבור" יש השפעות הן לעניין הזכות לגמלאות הנקבעות על פי מעמד זה והן לעניין החיוב בתשלום דמי ביטוח.

ביקור בית, גמלת ילד נכה, ועדה רפואית, ערר, פרוטוקול ועדה רפואית, קצבת שירותים מיוחדים

אי-משלוח פרוטוקולים של ועדות רפואיות – מתוך דוח נת"צ 38 לשנת 2011

המוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד) מופקד על תשלום גמלאות שונות למבוטחים הסובלים מנכויות שונות, ובהן גמלת נכות כללית, גמלת נכות מעבודה, גמלת ילד נכה, קצבת שירותים מיוחדים וקצבת ניידות. הזכאות לגמלה ושיעורה נקבעים על ידי ועדות רפואיות הבודקות את המבוטחים. לפי החוק, על החלטות הוועדה הרפואית ניתן לערער לפני ועדות ערר, ועל החלטות ועדות הערר אפשר לערער לפני בית הדין לעבודה.

הוועדות הרפואיות וועדות הערר אמורות לנהל פרוטוקול שבו יתועדו הליך הבדיקה והחלטות הוועדה. לפי נוהלי המוסד, יש לצרף להודעה הנשלחת למבוטחים בעניין החלטת הוועדה הרפואית בעניינם את פרוטוקול הוועדה, כדי שיהיו לפניהם הנתונים שעליהם התבססה ההחלטה וכן שיקולי הוועדה.

למרות הנוהל האמור התקבלו בנציבות תלונות הציבור כמה תלונות ולפיהן להודעות בדבר ההחלטות לא צורף פרוטוקול הדיון של הוועדה, ובשל כך לא היו לפני המתלוננים מלוא הנתונים שלפיהם יוכלו להחליט אם להגיש ערר על החלטת הוועדה ובאיזו עילה:

· בתלונה אחת הלינה מתלוננת כי להודעה בדבר ההחלטה לדחות את תביעת בתה לגמלת ילד נכה, ששלחה לה הוועדה הרפואית לעררים שבסניף המוסד בבני ברק, לא צורף פרוטוקול הדיון של הוועדה. התלונה נמצאה מוצדקת, ובעקבות פניית הנציבות נשלח למתלוננת הפרוטוקול המבוקש.

· בתלונה אחרת הלין מתלונן כי להחלטה שנשלחה אליו בנוגע לשלילת זכאותו לקצבת שירותים מיוחדים לא צורף דוח ביקור הבית שנערך לו ופרוטוקול הדיון שבמסגרתו קיבלה הוועדה הרפואית החלטה בעניינו.

הבירור העלה כי בניגוד להנחיות המוסד, להודעה על דחיית התביעה שסניף המוסד בנהרייה שלח למתלונן לא צורפו המסמכים האמורים. בעקבות הבירור נשלחו למתלונן המסמכים המבוקשים, ולפי פניית הנציבות נתן המוסד למתלונן ארכה להגשת הערר, באופן שמניין 90 הימים שנקצבו להגשתו יחל ביום שבו קיבל המתלונן את המסמכים ולא ביום שקיבל את החלטת הוועדה.

· בתלונה נוספת הלין מתלונן כי סניף המוסד בקריות לא שלח אליו את פרוטוקול הדיון של הוועדה הרפואית לעררים – שבמסגרתו החליטה הוועדה לדחות את תביעת בנו לגמלת ילד נכה – בצירוף החלטת הוועדה. בעקבות הבירור נשלח למתלונן הפרוטוקול המבוקש.

נציבות תלונות הציבור הפנתה את תשומת לבה של הנהלת המוסד לתלונות האמורות, והנהלת המוסד השיבה לנציבות כי נוכח החשיבות הרבה של שקיפות הטיפול במבוטחים, רואה המוסד בחומרה רבה מקרים שבהם לא נשלח פרוטוקול הוועדה למבוטחים, וכי בעקבות התלונות הוציא המוסד הוראת ריענון לכל סניפי המוסד על מנת למנוע הישנות מקרים מסוג זה.

(601998, 605112, 610099)