DSM, אבחון פסיכיאטרי, אלן פרנסיס, הונאות הפסיכיאטריה, חברות התרופות, תיוג, תיוג פסיכיאטרי

אלן פרנסיס חושף פשעי הפסיכיאטריה וחברות התרופות

כשפסיכיאטר בעל שם עולמי מחליט לשבור שתיקה , 12.04.2016 , גבריאל בוקובזה , הארץ

ב"לא נורמליים!" טוען אלן פרנסיס שארה"ב מוכה באבחון יתר ובצריכה מופרזת של תרופות פסיכיאטריות, שמשרתים את רווחי הענק של חברות התרופות

לא נורמליים! מבט נוקב מבפנים על אבחון פסיכיאטרי שיצא משליטה, על חברות התרופות ועל הפיכת התנהגויות יומיומיות שלנו לבעיות רפואיות

אלן פרנסיס. תירגמה מאנגלית: דפנה לוי. הוצאת ספרי עליית הגג וידיעות ספרים, 400 עמודים, 88 שקלים

ה–DSM הוא המדריך הרשמי לאבחון הפרעות נפש של אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית. הוא נחשב לתנ"ך של הפסיכיאטרים, ספר הספרים של המקצוע. פרופ' אלן פרנסיס ערך את גרסתו הרביעית והשתתף בכתיבת הגרסה השלישית. כלומר, הוא שייך לחוג אקסקלוסיבי ורציני של מביני עניין ובעלי השפעה. לכן, כאשר פתח במתקפה נגד הגרסה העדכנית, החמישית במספר, שיצאה לאור ב–2013, חולל סערה. היה זה כאילו אחד מכוהני בית המקדש כתב ספר ביקורתי בגנות התנ"ך.

השפעות ה–DSM על חיינו אינן מזעריות. השיח הקליני והשפה התרבותית עברו בעקבותיו מהפכה באופן שבו מתפרשים מצבים נפשיים קיצוניים. המדריך איפשר לארגן ולשיים את עולם הנפש הכאוטי, ועזר ליצור סדר במקום שהיתה אנרכיה רגשית. היכולת "למצוא משכן לכל ילדי הרוח, לקרוא להם בשם", בלשונו של שייקספיר ב"חלום ליל קיץ", איפשרה לפתח אבחונים וטיפולים מדויקים יותר, ולתת מזור בהתאם. כיום המדריך הוא הכלי העיקרי בארצות הברית ובישראל לאבחון הפרעות נפש (באירופה משתמשים במדריך אחר המכונה ICD–10). הוא הסמכות הרפואית המרכזית בדיון על הנורמלי והבלתי נורמלי. לא פחות חשוב מכך — הגדרותיו משפיעות על ניתוב כספי ביטוח, תקציבי מחקר, דיונים על אי־שפיות בבתי משפט, הערכות של רשויות רווחה ובתי כלא ועוד.

עם כל כך הרבה כוח, אי אפשר שלא יהיו טעויות ועיוותים. האומללה שבשגיאות היתה ההחלטה להחשיב הומוסקסואליות כהפרעה — טעות שתוקנה בגרסה השלישית של המדריך שיצאה בשנות ה–80. זו נחשבת טעות שקשורה להנחה תרבותית מעוותת, ולא כזאת שמערערת את השיטה כולה. בספרו של פרנסיס, לעומת זאת, כתב האישום נרחב הרבה יותר. הוא החליט לכתוב את הספר, לדבריו, לאחר שלא הצליח להעלים עין מהנזקים שהצטברו כתוצאה מהשימוש ב–DSM שהוא עצמו ערך, ומן הסכנות העתידיות הצפויות מהמדריך החדש. דגל ארצות הברית בכדורים. איבדה את הרסןמ.א.ר.ק

הוא לא אומר דברים שלא נאמרו לפניו, אולם מאחר שהוא דמות מרכזית בתחום, יש לאמירות ולמסקנות שלו תוקף מיוחד. פרנסיס חוזר ומודה שיש לו חלק בגרימת הנזק, אך מפנה אצבע מאשימה גם כלפי אחרים. יותר מכל הוא מנסה להשמיע קול זעקה על מה שהתקלקל, לטעמו, ודורש תיקון. אין לו כוונה לשפוך את התינוק עם המים, והוא בהחלט מאמין בכוחה של הפסיכיאטריה לטפל. אך היום נדרש, לדבריו, שינוי דרסטי.

האמירה העיקרית בספר היא שהמערכת האבחונית איבדה את בלמיה. כיום יש אינפלציה דיאגנוסטית, שמשמעה שתופעות רבות שעד לא מזמן נחשבו נורמליות ולכל היותר אקסצנטריות, מפורשות כהפרעה נפשית. פרנסיס לוקח אחריות על שלוש הפרעות שאת העלייה בשכיחות אבחונן הוא מייחס ל–DSM4, שהוא ערך. אף על פי שהשתדל לציית לכללים מדעיים נוקשים, התוצאה היתה טעויות שהביאו לאינפלציה באבחון של בעיות קשב (ADHD), אוטיזם והפרעה דו־קוטבית בילדות. הוא מודע לכך שכיום יש רגישות לאבחן תסמינים שהוחמצו בעבר, וכן שתיתכן עלייה אובייקטיבית בשכיחות התופעה באוכלוסייה. אולם הסברים אלה עדיין לא מתרצים את העלייה המטאורית בשיעורי האבחון. החדשות הרעות לדעתו הן שה–DSM5 יעביר את העולם האבחוני ממצב של אינפלציה למצב של היפר־אינפלציה. שהפרעות הנפש המופיעות במדריך הן "מין בליל, חסרות עקיבות פנימית ולא מוציאות זו את זו".

המשמעויות של אבחון יתר אינן פשוטות. אנשים שלא אמור להיות להם תיוג של מחלה נפשית יתויגו ככאלה. ייתכן שעברו אפיזודה נפשית קשה אך חד־פעמית, או חיו בסביבה בלתי מותאמת לצורכיהם, או שהם טיפוסים אקסצנטריים, או שיש להם חיים קשים — אך חולי נפש הם לא. שנית, עלייה באבחון משמעה עלייה במתן תרופות פסיכיאטריות, על כל תופעות הלוואי ההרסניות שלהן. שלישית, אבחון נפשי אינו נמחק אחרי שהתסמין חלף. הוא נשאר ונדבק בדימוי העצמי של האדם, בתפישה בלתי סלחנית של הסביבה כלפיו ולעתים בזכויות שנגרעות ממנו.

אבחוני היתר הפכו את ארצות הברית למה שפרנסיס מכנה "אומה של בולעי גלולות". אחוז נכבד מהאוכלוסייה התרגל זה מכבר להסתמך על תרופות נוגדות דיכאון וחרדה, גלולות שינה, כדורים להגברת האון, לדיאטות ולשיכוך כאבים. כ–25 אחוז מהאמריקאים בבתי אבות מקבלים תרופות אנטי־פסיכוטיות. כחמישה אחוזים מהילדים מקבלים תרופות ממריצות. 110 אלף חיילים אמריקאים צורכים תרופה פסיכיאטרית אחת לפחות באופן קבוע. בישראל המצב אינו דרסטי באותה מידה, אם כי המגמה היא לעבר אבחונים רבים יותר וצריכת תרופות גבוהה יותר.

איך קרה שהטכנולוגיה האבחונית איבדה את הרסן באופן זה? פרנסיס מסביר שבמשך רוב המאה ה–20, מודל הטיפול העיקרי היה פסיכואנליטי. המיקוד היה בטיפול ובקולה של הסמכות המקצועית האנושית. אולם כמה מחקרים שחשפו אבחונים שגויים של אנשים נורמלים, וכן הטלת ספק חוזרת ונשנית באפקטיביות של שיטות הטיפול המסורתיות, עירערו את הפרדיגמה. התעורר ביקוש למודל המבוסס על קריטריונים מובחנים ונוקשים, סיסטמתיים ונטועים במדע אמפירי. הפסיכיאטריה ראתה בעצמה מועמד טוב להציע מודל כזה, אף שבעיני פרנסיס היא לא היתה באמת מוכנה לכך, בהיותה רוויה בחוסר ידע ובסתירות.

השינוי הואץ בעזרת הצמא הבלתי נלאה לרווחים של חברות התרופות. הן זיהו שוק חדש, קל לתמרון ורווי דולרים, וזינקו עליו במלוא כוחן. ארצות הברית היא המדינה היחידה בעולם המתירה לפרסם תרופות פסיכיאטריות ישירות לצרכנים, והחברות הגדולות השקיעו תקציבי ענק בפרסום. זה השתלם להן. ב–2001 הכניסו תרופות אנטי־פסיכוטיות יותר מ–18 מיליארד דולר, נוגדי דיכאון — 11 מיליארד ותרופות נגד הפרעות קשב — 8 מיליארד. מאז גדל השימוש בתרופות אלה פי ארבעה. החברות הפעילו לחץ אדיר על נותני התרופות — למשל על רופאי משפחה, וכן על הצרכנים.

פרנסיס מראה כיצד פילחו החברות את השוק, ומצצו פלח אחר פלח. לאחר ששוק המבוגרים הגיע לרוויה, החלו לקדם מכירה של תרופות לילדים ולזקנים. הן היו מוכנות להגיד כל דבר, ובלבד שהצרכנים ירכשו את הקפסולה המתאימה. פרנסיס אינו הולך סחור סחור; הוא כותב בפירוש שתעשיית התרופות עשתה כל שביכולתה כדי להטעות את הצרכן. פעמים רבות עברו החברות על החוק ונקנסו במאות מיליוני דולרים על ידי הרשויות, אולם מדובר באחוזים ספורים ביחס לרווחי הענק.

התוצאה של כל זה היא חברה שבה הנורמלי הפך לנדיר והכדור הפסיכיאטרי היה למלך. פרנסיס מבכה את התופעה, ומבקש לשנותה. הוא חותר ליותר שקיפות וכנות במחקר, לספקנות מדעית בריאה בניסוח הקריטריונים ולתצפית קרובה יותר לחיי המטופל באבחון. מעבר לאלה הוא קורא למדינה לקחת אחריות ולפתח רגולציה קפדנית על חברות התרופות — כמו במקרה של חברות האשראי.

לעתים קרובות, דעותיו קרובות מאוד לאלה של מתנגדיה החריפים של הפסיכיאטריה. התגובה הראשונית המתעוררת ביחס לכך היא כבוד, משום שאין זה פשוט לצאת נגד תחום שבו גדלת ושאתה נחשב לאחד ממוביליו. לאחר מכן עולה חשד: האם הביקורת שלו עניינית או שהיא קשורה לכך שלא היה לו חלק בעריכת הגרסה האחרונה? לאחר מכן מתעורר כעס; הרי אף אחת מהטענות הללו איננה חדשה. מדוע לא אימץ אותן כאשר ישב במקום רב הכוח כעורך ה–DSM? הוא עצמו מעיד על כך שלא פעל באופן ביקורתי מספיק בזמן הנכון. האם הספר נועד בסך הכל למרק את מצפונו?

הקורא מסיים את קריאת הספר ברגשות מעורבים. הנתונים מצביעים על מגמה מדאיגה. המניפולציה והכוח של חברות התרופות מגבירים את האי־נחת. אך אם האדם שכתב את הדברים לא עשה דבר בעניין כאשר היה בעמדת מפתח, מה התועלת בדבריו? איננו יודעים אם להצטרף לקול המחאה שלו או לוותר מתוך הבנה שהשררה תמיד תשתיק את האמת.

דבר אחד בטוח, בכל אופן. אל לנו לקבל לא את דברי התנ"ך ולא את דברי הכוהנים ללא חשיבה ביקורתית.

Saving Normal: An Insider's Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life/ Allen Frances

כשפסיכיאטר בעל שם עולמי מחליט לשבור שתיקה , 12.04.2016 , גבריאל בוקובזה , הארץ
הונאות חברות התרופות, העצמת מחלות, חברות התרופות, מיתוג מחלות, עידו אפרתי

השיווק האגרסיבי של חברות התרופות: הפחדה, הטיה ופברוק נתונים

השיווק האגרסיבי של חברות התרופות: הפחדה, הטיה ופברוק נתונים  , עידו אפרתי , 17.08.2015 , הארץ

כיצד חברות תרופות בישראל מעבירות לציבור מסרים מעוותים ומפחידים על מחלות כדי לגרום לו לרכוש מוצרים רפואיים? מחקר מאוניברסיטת חיפה שבחן כ-1,500 הודעות לעיתונות מנסה לענות על כך

"שמונה מתוך עשר נשים עלולות להידבק בנגיף הפפילומה במהלך חייהן", "95% מהאוכלוסייה סובלים מנדודי שינה בשלב כלשהו בחייהם", "למעלה מ-60% מקרב בני 25+ סובלים מכאבי ברכיים או כאבי גב כרוניים", "עד כמחצית מהגברים מעל גיל 40 סובלים מדרגה כלשהי של הפרעה בזקפה", "אחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות בסרטן השד". אוסף האמירות האקראי הזה לקוח מקמפיינים ומהודעות לתקשורת שמאחוריהם עומדות חברות מתעשיית הפארמה הישראלית. אין להן קשר ממשי למציאות – הן מנופחות, מעוותות, ובעיקר מעוררות אימה. ובכל זאת הן מוגשות לציבור הרחב בכלי התקשורת על בסיס יומי, ובעיקר בכתבות בנושאי בריאות, ולעתים במסווה של קמפיינים ל"העלאת המודעות" למחלה זו או אחרת בתור "שירות לציבור". בניגוד למה שנהוג לחשוב, בשנים האחרונות רופאים אינם עוד קהל היעד היחיד של חברות התרופות, ואלה פונות יותר ויותר ישירות לציבור הרחב. הן עושות זאת בעיקר באמצעות פרסום ופעילויות יחסי ציבור (יח"צ). בישראל, כמו באירופה ובמרבית העולם , פרסום ישיר לצרכן של תרופות מרשם (DTCA – Direct to Consumer Advertising) אסור על פי החוק. על כן, חברות הפארמה מצאו "מסלולים עוקפים" ושיטות מתוחכמות ויצירתיות לשווק את מוצריהן.

"רבות מהאסטרטגיות והטקטיקות שבהן משתמשות חברות הפארמה בארץ לקידום מוצריהן הן כאלו המוגדרות כ'חרחור מחלות'. חלקן דומות מאוד לשיטות שבהן השתמשו בעבר תעשיות הטבק, ובמקרים רבים הן מנוגדות לא רק לכללי האתיקה, כי אם גם לחוקים, לתקנות ולנהלים בארץ", מסבירה ד"ר יפה שיר-רז, חוקרת תקשורת בריאות מהחוג לתקשורת באוניברסיטת חיפה ועיתונאית בריאות ותיקה. התמונה שעולה מעבודת הדוקטורט שלה צריכה בהחלט להדאיג את הציבור הרחב, את צמרת מערכת הבריאות ואת העיתונאים שמסקרים את התחום, והיא ממחישה עד כמה עמוקים השורשים שהכתה תעשיית הפארמה במערכת הבריאות וכיצד היא צמחה פרא תחת רדאר הרגולציה.

בנובמבר האחרון פרסם אגף הרוקחות במשרד הבריאות נוהל חדש שנוגע לפרסום קמפיינים להעלאת מודעות למחלות במימון חברות התרופות. בין היתר קובע הנוהל כללים בנוגע לאיכות, דיוק ועדכניות הנתונים המפורסמים בקמפיין והוא מחייב שקיפות וציון שמו של הגורם המממן במודעות ובתשדירי הקמפיין. כמו כן ממליץ הנוהל ליוזמי הקמפיינים לקיים התייעצות מקדימה עם גורמים במשרד הבריאות בטרם הקמפיין יוצא לדרך. לטענת שיר-רז, הרגולציה וחידוד הנהלים בתחום חשובים ומבורכים, אבל ספק רב אם יובילו לשינוי דרמטי. הדברים מתחדדים כאשר נחשפים למגוון הטקטיקות השיווקיות של תעשיית הפארמה בישראל: מגיוס רופאים, איגודים רפואיים ועמותות חולים כדי שיעמדו בחזית המסרים ויעניקו להם אצטלה חפה ממסחריות, דרך טקטיקות של הפחדה, הסתרת מידע והטיית מידע מדעי, ועד פברוק סקרים והמצאת ימי מודעות חדשים למחלות.

המחקר של שיר-רז, שנערך בהנחייתו של פרופ' אלי אברהם מאוניברסיטת חיפה, מבוסס על איסוף וניתוח של כ-1,500 הודעות לעיתונות שהופצו בין 2003 ל-2013 לצד עשרות ראיונות עם גורמים מתעשיית הפארמה, עמותות חולים, איגודי רופאים וכן אנשי הפרסום והיח"צ שעובדים בשירות התעשייה. "בהתחלה הייתי משוכנעת שאני יודעת הרבה על שיטות השכנוע והמניפולציות הסמויות בהן. אבל מהר מאוד התברר לי שטעיתי", היא מספרת. כבר בתחילת הדרך התברר לה כי רובן המכריע של ההודעות שהועברו לכלי התקשורת, לכאורה על ידי גורמים מקצועיים כמו איגודים רפואיים, עמותות חולים ורופאים שונים – בכלל זה הודעות על קווים מנחים חדשים לטיפול במחלות – נכתבו למעשה על ידי משרדי היח"צ של חברות הפארמה והועברו על ידיהם. "אחד הממצאים המטרידים ביותר שעולים מהמחקר הוא שבשליש מהמקרים העיתונאים למעשה לא יודעים מי הלקוח שעומד מאחורי ההודעות לעיתונות שהם מקבלים. כ-30% מההודעות לעיתונות שמופצות לכאורה מטעם איגודי רופאים ועמותות חולים, שעליהן מתנוסס במקרים רבים לוגו של ארגון, הן למעשה 'הודעות צללים'. המסרים בהודעות, ואפילו התזמון שבו הועברו, משקפים למעשה את האג'נדה של חברות הפארמה", מספרת שיר-רז. ראיונות שערכה לצורך המחקר עם אנשי יח"צ ודוברי החברות העלו כי להוציא מעט עמותות ואיגודים, הארגונים הללו אינם מעסיקים משרדי יח"צ משל עצמם, וכי משרדי היח"צ המייצגים אותם לכאורה עושים זאת בהוראתן ובמימונן של חברות הפארמה.

חברות התרופות מעוותות את המציאות

חברות התרופות מעוותות את המציאות
חברות התרופות מעוותות את המציאות

אסטרטגיית השיווק של חברות הפארמה מתנהלת בכמה מישורים. במישור הרפואי-מקצועי היא נסמכת על יעילות המוצר ותרומתו לחולים, שמוצגות לרופאים בכנסים מקצועיים ובאמצעות תועמלנים. אבל קיים רובד נוסף, של פנייה לציבור הרחב. ובהקשר הזה מבוסס השיווק על היכרות מעמיקה של פסיכולוגיית ההמונים בענייני בריאות ועל שימוש בנקודות תורפה. בריאות – על כל מוצריה ושירותיה – רלוונטית לכלל האוכלוסייה ברמה יומיומית. אלא שמנגד, מדובר בתחום מקצועי ומדעי, שעם השנים רק הופך קשה יותר להבנה ולהתמצאות. הפער שבין העניין הציבורי הרב ובין חוסר ההתמצאות הוא המרחב הגדול שבו מיטיבות חברות התרופות לתמרן.

אחת מאסטרטגיות השיווק היא "מיתוג מחלות" – העצמת מחלות, שכיחותן וסכנותיהן כדי להגדיל את קהל היעד הפוטנציאלי של המוצר הרפואי. ברמה המעשית מדובר בשיווק שמתמקד במחלה ולא במוצר. על פי מחקרה של שיר-רז, קרוב ל-50% מההודעות לעיתונות שמגיעות מחברות הפארמה וממשרדי היח"צ מטעמן מבוססות על אסטרטגיה זו, תוך יישום טקטיקות הפחדה, הכוללות הצגה מוטה של נתונים סטטיסטיים ורטוריקה של הפרזה בשכיחות המחלות וסיכוניהן. "תקשורתית, בשביל להעלות את המודעות, הכי טוב להגיד את המספר הכי גדול שאפשר", מספר אחד מאנשי היח"צ שהתראיין למחקרה. אחת הדרכים לנפח את מספר החולים היא באמצעות הצגת נתונים המתייחסים להגדרה רחבה יותר של המחלה. "זה תמיד מנופח", מעיד במחקר מרואיין אחר: "נגיד אם עוסקים בסוכרת מסוג 2, אז לא ידברו (רק) על הסוכרת הזאת. לוקחים את (כל) 400 אלף חולי הסוכרת בישראל". הרעיון של מיתוג מחלות הוא ליצור "דרישה מלמטה" שמגיעה באופן אותנטי לכאורה, מהציבור. אחד היתרונות הבולטים בשיטה שהיא מפחיתה גם את סף החשדנות העיתונאית בנוגע להודעות מטעם חברות מסחריות. "בקמפיין מציגים אנשי מקצוע את הבעיה הרפואית ואת הסכנות. כעבור כמה חודשים מגיע הפתרון ונערכת מסיבת עיתונאים", מסבירה שיר-רז.

אסטרטגיית שיווק נפוצה אחרת שבה משתמשות חברות הפארמה הוא "טכניקת הצד השלישי" – שמוכרת לציבור הרחב מפרסומות למוצרים רפואיים שאינם תרופות מרשם או מקמפיינים להעלאת מודעות שמאחוריהם מסתתר מוצר. "ממצאי המחקר שלי עולה כי 60% מההודעות לעיתונות מבוססות על אסטרטגיה זו. זה אומר ש-60% מהזמן חברות הפארמה מוצאות רופאים וחולים שמוכנים לשתף עמן פעולה ולייצג את התרופה עבורן", אומרת שיר-רז. יתרה מכך, "רוב הזמן, אסטרטגיה זו נעשית מבלי לחשוף את ניגודי האינטרסים של הרופאים, כגון השתתפות במחקרים שהחברות מימנו או קבלת מענקים מהן", היא אומרת. ואולם, האסטרטגיה הצורמת ביותר היא זו שמאופיינת בקשר סמוי בין חלק מהחברות ובין איגודי רופאים ועמותות חולים שנהנים ממוניטין חיובי ונתפשים כמי שבריאות הציבור היא נר לרגליהם. "עמותות חולים, איגודים רפואיים ורופאים הם אכן בעלי השפעה נרחבת על סדר היום הציבורי והתקשורתי בנושאי בריאות. למרבה הצער, חלק גדול מהשפעה זו מתומרנת על ידי תעשיית הפארמה. המחקר מצביע על כך שהיחסים בין חברות הפארמה לבין איגודי רופאים ועמותות חולים הם במידה רבה יחסי "קח-תן" כלכליים", אומרת שיר רז. עם זאת, היא מדגישה, לא כל איגודי הרופאים ועמותות החולים משתפים פעולה עם חברות הפארמה באופן לא אתי, ולא כל החברות נוקטות באסטרטגיות שיווק לא אתיות.

"לאיגודים המקצועיים אין תקציבים. אז מה הם עושים? חברות תרופות מממנות אותם", מעיד מרואיין מחברת יח"צ במחקר. לדברי מרואיין אחר מתעשיית הפארמה, לחלק מהחברות יש תקציב שנתי ייעודי לאיגודים רפואיים. מרואיין אחר מהתעשייה טוען: "זה קשר שכל כולו מבוסס על מימון". הקשר הלא בריא הזה, שכולל לא פעם מימון של משרד יח"צ עבור האיגוד, מאפשר לחברות דריסת רגל והשפעה על סדר היום במערכת הבריאות. קשר בעייתי אחר מתנהל בין החברות לעמותות חולים. התמיכה הכלכלית של החברות בעמותות מתבטאת בתקצוב כספי ובמימון פעילויות שונות – הן לצורכי יח"צ לקידום התרופות בקרב הקהל הרחב והן פעילויות ממוקדות לחולים. "כל עמותות החולים היום, רוב התקציב שלהן מגיע מחברות מסחריות", מעידים דוברים ואנשי יח"צ. "חלק מראשי העמותות גרידים ותחמנים… הם עושים משא ומתן בין החברות – מי נותן לי יותר? אחר כך הם הולכים ומתראיינים בכל מקום ואומרים לעיתונאי 'חשוב לי שתזכיר את זה ואת זה'. עכשיו כשהעיתונאי שומע את זה מיו"ר עמותה, זה אחרת מאשר כשהוא שומע את זה מהיחצ"ן של החברה".

השיווק האגרסיבי של חברות התרופות: הפחדה, הטיה ופברוק נתונים  , עידו אפרתי , 17.08.2015 , הארץ
הוצאת ילדים מהבית, חברות התרופות, טיפול פסיכיאטרי לילדים, יהודה קורן, פסיכיאטר, פקידת סעד

השילוש הקדוש – הפסיכיאטרים חברות התרופות ופקידות הסעד

השילוש הקדוש
חברות התרופות, פסיכיאטרים ופקידי סעד – האינטרסים המשותפים להוצאת ילדים מבתיהם

אם פקידות הסעד הצליחו לעורר כל כך הרבה מורת רוח ותרעומת, סביר להניח כי קיים גורם נוסף בעל אינטרסים, הגורם לערבול ולעיוותים בתחום הרווחה.
מסתבר כי לפסיכיאטרים, ולבני בריתם מחברות התרופות, קיימים אינטרסים מובהקים בתחום עבודתם של פקידי הסעד. ומאידך, פקידי הסעד מצאו בפסיכיאטרים ובתאוריות הפסיכיאטריות מקור שופע לכוח, סמכותיות ויוקרה. כך נוצרה לה ברית לא כתובה, שדרדרה את הרווחה לתהום בו היא מוצאת את עצמה כיום.

הילד לא לוקח ריטלין? את מזניחה אותו!

פעמים רבות, הדרך להוצאת ילד מהבית מתחילה בבית הספר. מורים ויועצות מתחילים להזרים דיווחים לרווחה על כך שהילד צריך כביכול אבחון להפרעות קשב וריכוז ולא מקבל אותו, או "זקוק" לריטלין ולא נוטל אותו. כאשר דיווחים כגון אלו מצטברים אצל פקיד הסעד, הוא יתחיל לפעול כנגד ההורה על מנת לאכוף את האבחון או השימוש בתרופה הפסיכיאטרית. בעשותו כך, מהווה פקיד הסעד למעשה "זרוע אכיפה" של פסיכיאטרים וחברות התרופות.
במידה והורה יעמוד בהתנגדותו לאבחן או לתת ריטלין לילדו, פקיד הסעד עשוי לגרור אותו לבית משפט באשמה של הזנחה של ילדו. משם הדרך קצרה להוצאת הילד מהבית.
תהליך זה מהווה חוסר צדק משווע – להורה, בתור האפוטרופוס של הילד, ישנה זכות לקבוע את אופן הטיפול הרפואי בילדו. אולם כאן המדינה אומרת, באמצעות פקיד הסעד, שהיא תקבע לגבי הטיפול הרפואי בילד, ואם ההורה לא יתיישר, המדינה תיקח לו את הילד.
כאשר הטיפול הרפואי המדובר הינו למעשה טיפול פסיכיאטרי, העוולה כלפי ההורים גדולה הרבה יותר. זאת מכיוון שהאבחון הפסיכיאטרי הינו סובייקטיבי ולא מדעי (לא מתבסס על בדיקות רפואיות אלא על רשימות בדיקה של סימפטומים התנהגותיים בלבד). בנוסף, הטיפול הפסיכיאטרי התרופתי הינו למעשה דיכוי סימפטומים באמצעות סמים, ולהורה חייבת להיות זכות מלאה לסרב לאופי טיפול שכזה.

יש לך הפרעה נפשית – אינך כשיר לגדל את הילד!

כל גורם המעוניין להפעיל פקיד סעד כנגד אדם מסוים, יכול להעליל על האדם כי הוא סובל מהפרעה נפשית.
דוגמא נפוצה למצב כזה הינו "נקמה" של בן זוג במצב של גירושין: בן זוג אחד מעליל על האחר כי הוא סובל מהפרעה נפשית, ודורש שהילד יישאר בחזקתו עם מינימום גישה לבן הזוג.
פקיד סעד המעוניין מסיבה כלשהי להוציא ילד מחזקת הורה, יכול להדביק הפרעה פסיכיאטרית להורה, וכך להקל על תהליך הוצאת הילד מהבית. כך, האבחנות הפסיכיאטריות מהוות תחמושת עבור פקידי הסעד להשגת מטרותיהם.
העובדה שהאבחון הפסיכיאטרי הינו סובייקטיבי ולא מדעי, מאפשרת לבעל הכוח (במקרה זה – לפקיד הסעד) לקבוע בסופו של דבר את תוצאות האבחון. וכך האזרח עלול למצוא את עצמו חסר אונים, בניסיון להוכיח שאינו סובל מה"הפרעה" המיוחסת לו.
באופן זה, פקידי הסעד מקדמים את השימוש באבחונים פסיכיאטריים ובתוויות פסיכיאטריות. וזה מפרנס פסיכיאטרים, פסיכולוגים, ותעשייה של מכוני אבחון לבדיקת "מסוגלות הורית" ו "הערכת מסוכנות" (מכונים בהם מועסקים פסיכיאטרים ופסיכולוגים).

ילד שהוצא מהבית – טרף קל לפסיכיאטרים וחברות התרופות

כאשר ילד נמצא במרכז חירום או בפנימייה, אין מי שיגן עליו. וכמובן, במקומות כאלו נוכח פסיכיאטר.
פניות רבות של הורים לעמותת מגן לזכויות אנוש, מצביעות על כך שילדים בפנימייה מקבלים טיפול פסיכיאטרי באחוזים הגבוהים בהרבה מילדים שאינם בפנימייה, ומקבלים טיפול תרופתי גם אם הוריהם מתנגדים לכך באופן מפורש.
כמובן, עצם הטראומה של המעבר למקום זר הרחק מהמשפחה, עלולה בהחלט לגרום למצב נפשי ירוד אצל הילד, וזה הופך את הטיפול התרופתי לכמעט וודאי.
במקומות כמו פנימיות או מרכזי חירום, המטרה המידית לגרום לילד להיות שקט וצייתן גוברת בקלות על שיקולים נגדיים כגון תופעות לוואי ונזק ארוך טווח מהתרופות.
ילד שהוצא מביתו, באחוזים גבוהים, משמעו ילד על כדורים – לקוח לכל החיים של פסיכיאטרים וחברות התרופות.

טיפול פסיכיאטרי מעלה את הסיכון להתערבות הרווחה

פסיכיאטרים, מצדם, מספקים "לקוחות" לפקידי הסעד.
כאשר הורה משתמש בתרופה פסיכיאטרית (לדוגמא תרופת הרגעה), הוא מהווה טרף קל יותר עבור פקידי הסעד- ניתן בקלות לטעון שהוא סובל מחרדות או דיכאון, ולכן אינו כשיר לגדל ילד.
אולם, עצם השימוש בתרופות פסיכיאטריות עלול לדרדר אדם למצב שהוא "עולה ברדאר" של פקידי הסעד. תרופות פסיכיאטריות גורמות לתופעות לוואי קשות, ביניהן אלימות, החמרת חרדה ודיכאון, פסיכוזה, ועוד.
גם לריטלין תופעות לוואי דומות, וילד הנוטל ריטלין עלול להפוך לאלים, וכך למשוך את תשומת לבם של עובדי הרווחה.

סיכום
פקידי הסעד מצאו בפסיכיאטריה מקור יציב לכוח, סמכות ויוקרה. בתמורה, הם מקדמים את האינטרסים של פסיכיאטרים וחברות התרופות בעידוד תעשיית האבחונים והטיפולים הפסיכיאטריים.
על פקידי הסעד לנטוש ברית אפלה זו, ולחזור לייעודם המקורי והנכון – לספק עזרה אמתית לאלו הזקוקים לה. מקור ערכם וכבודם של פקידי הסעד צריך לנבוע אך ורק מהעזרה שהם מעניקים.
עד שזה יקרה, יש לפעול להחלשת כוחם השרירותי של פקידי הסעד לחרוץ גורלות של ילדים ומשפחות.
במקביל, יש להמשיך ולחשוף את השרלטנות של האבחונים והטיפולים הפסיכיאטריים, שכן אלו חודרים לכל תחום בחיינו, ולא רק לתחום הרווחה.

באדיבות:

יהודה קורן
דובר
 עמותת מגן לזכויות אנוש
נציגי ועדת האזרחים לזכויות אדם הבינלאומית
cchr
http://www.cchr.org.il
אתר בינלאומי
נייד:3350928 052
טל' 7312875 03
טלפון עמותה: 5660699 03

אריק גינסבורג, הונאות חברות התרופות, חברות התרופות, ריטלין

כיצד מסתירים מן האזרח את הסיכונים שבתרופות – מאמר מאת מאת עו"ד אריק גינזבורג והרוקח אילן סלומון

תרופהכיצד מסתירים מן האזרח את הסיכונים שבתרופות

מאת עו"ד אריק גינזבורג והרוקח אילן סלומון

השימוש הרווח במונח "תרופה" מתייחס למעשה לכל "כדור" שהאדם מקבל כהמלצה מהרופא. ישנן תרופות שניתן לקבל אותן רק עם מרשם רופא, וישנן כאלה שכל אחד יכול לקבלן וליטול אותן לפי שיקול דעתו. הצרכן שלא למד את הנושא לעמקו עשוי לשגות ולהאמין שכל תרופה שהוא נוטל מבצעת פעולה של ריפוי. בפועל, רובן המוחלט של התרופות אינן משמשות ל"ריפוי" אלא נמצאות בשימוש קבוע ל"תחזוקה" של הגוף, כגון תרופות להפחתת סוכר, תרופות להפחתת לחץ דם וכו'. ישנן כמובן גם תרופות לשיכוך כאבים גופניים ונפשיים, שמספקים רק הקלה זמנית בתחושות.

בפועל נמנע המחוקק מלסווג את ה"תרופות" באופן שיציין את פעולתן האמיתית באמצעות שימוש במונח הכוללני "תכשיר", אולם עדיין קיים הבדל בין "תרופות שאינן דורשות מרשם" כמו אקמול, תרופות בעלות רעילות נמוכה שמחייבות מרשם רופא, כגון אנטיביוטיקה, "רעלים" ו"סמים מסוכנים".

רעלים הינם חומרים, שחריגה קטנה בכמותם עלולה לגרום נזק רב או אף להמית את המשתמש.

סמים מסוכנים הינם חומרים המשפיעים על מערכת העצבים ואשר הנוטלים אותם עלולים להתמכר אליהם או לפתח תלות בהם ולרצות להשתמש בהם למטרות שאינן רפואיות, כמו למשל "לתפוס ראש" או לברוח מן המציאות, מה שקרוי "שימוש לרעה" (Abuse). על תרופות המשתייכות לסיווג הזה מתקיים מעקב צמוד מצד הרשויות, והן נשמרות בכספת של בית המרקחת.

בסעיף 20 ל"תקנות הרוקחים, תכשירים- 1986" מפרט המחוקק את הנתונים שנדרש "לגלות" לצרכן על גבי התכשיר.

מעיון בתקנה זו עולה כי אין חובה ספציפית לציין בעלון התרופה את סיווג התכשיר. אמנם תרופות המשתייכות לסיווג של "רעלים" זוכות לסימון זעיר בצורת האות T עבור Toxica ("רעילות" בלטינית), אך ניתן להתווכח אם סימון זה הינו בולט או מובן מספיק עבור הצרכן הישראלי.

אולם בנושא הסימון של תרופות שהחוק הגדיר כי הן משתייכות לרשימת ה"סמים המסוכנים" המידע לצרכן לוקה בוודאות בחסר, היות שאין אזכור לעובדה זו בעלון התרופה או על גבי האריזה, ולכן אדם מן הישוב אינו יכול להבחין כאשר הוא נוטל או נותן לילדיו תרופה המשתייכת לקבוצת הסמים המסוכנים.

דוגמא מובהקת לכך היא הריטלין, שגם הרופא, גם הרוקח וגם חברת התרופות מציגים אותו למטופל כ"תרופה", מבלי לציין את השתייכות החומר הפעיל שבו – מתילפנידאט – לרשימת החומרים המסווגים כסמים מסוכנים בכל הליך רישום התרופה וניפוקה.

הסיבה לכך נעוצה בחשש הקיים בקרב רופאים וחברות תרופות, שאם האדם יידע כי הוא נוטל סמים מסוכנים ולא תרופות, הוא לא יסכים ליטול את התכשירים המוצעים לו, ובמילים אחרות: הוא לא יקנה!

כאשר הורה נותן לילד ריטלין על בסיס יומיומי למשך שנים, אין זה סביר להסתיר ממנו כי התרופה מסווגת כסם מסוכן, שיש העושים בו שימוש לרעה. חשוב ליידע את ההורים על האפשרות שחברים יפנו לילדיהם בניסיון לרכוש מהם כדורים לשימוש לא חוקי. או האפשרות שימצאו את הילד המתבגר שלהם כשהוא "מסניף" כדורים היישר דרך אפו כדי "לתפוס ראש" לאחר שנטילה של שנים דרך הפה כבר לא מספקת לו את אותן תחושות – מאחר שגופו התרגל לכדור, ומבקש כעת להגדיל את המינון ואת ההשפעה שהוא תלוי בה.

חובת ה"הסכמה מדעת" כחלק מזכויות החולה, מחייבת גילוי נאות באשר לטבעם של החומרים שהרופא ממליץ לו ליטול, כדי שיוכל לקבל החלטה מושכלת ואחראית. היעדר מידע מלא על סיווג התכשיר פוגע לכן בזכויות החולה, ויש לו השלכות משפטיות וכלכליות מרחיקות לכת גם בתחום ביטוחי הבריאות וחוק הבריאות הממלכתי.

ההמלצות שלנו הן כי לאור המצב הקיים על המחוקק להבטיח כי במיוחד בנוגע לריטלין ודומיו יש לגלות לצרכן בצורה מפורשת ובולטת בעלון לצרכן או על האריזה כי מדובר בסם המשתייך לפקודת הסמים המסוכנים.

הערה: המאמר אינו מהווה ייעוץ משפטי או רפואי, ויש לפנות לרופא או לעורך דין בכל עניין פרטני.

יהודה קורן
דובר
עמותת מגן לזכויות אנוש
נציגי ועדת האזרחים לזכויות אדם הבינלאומית
cchr
www.cchr.org.il
אתר בינלאומי
www.cchr.org

נייד:3350928 052
טל' 7312875 03 טלפון עמותה: 5660699

הונאות חברות התרופות, חברות התרופות, חיסון, קונספירציה

קונספירציית שפעת החזירים

2009 – ראוני קילדה, בכירה לשעבר במשרד הבריאות של פינלנד,
מדברת על התפקיד האפל של חברות התרופות בייצור והפצת נגיף שפעת החזירים למטרות רווח כלכלי ודילול אוכלוסיית העולם.

קישורים:

שפעת החזירים – המגפה הכי מטופשת בכל הזמנים – ד"ר אריה אבני מזהיר מחיסון נגד שפעת החזירים. לטענתו החיסון מיותר מאחר ואין מגפה, והמספר הזעום של המתים כ- 85 אינו מהשפעת כלל אלא ממחלות נלוות שהיו לאלו שמתו. משרד הבריאות עושה תעמולה באמצעי התקשורת להתחסן, וזורה חול בעיני הציבור כדי להצדיק 450 מיליון דולר שירדו לטמיון עקב רכישת החיסונים המיותרים. לחיסונים תופעות לוואי שעלולות להיות קשות ומסוכנות. ד"ר אריה אבני ממליץ לכל אזרח להפעיל שיקול דעת טרם החיסון…

DSM, DSM-5, הונאות הפסיכיאטריה, חברות התרופות, מדריך ההפרעות הנפשיות

מדריך ההפרעות הנפשיות – DSM: מפה ללא טריטוריה ותוקף

מדריך ההפרעות הנפשיות: מפה ללא טריטוריה ותוקף , פרופ' ז'וזה ברונר // מגזין "אודיסאה" , 10 בנובמבר 2013 , הארץ

ה-DSM מוצג לעתים כספר התנ"ך של הפסיכיאטרים. אלא שעד היום לא נמצא בסיס ביולוגי מספק להגדרות ההפרעות הנפשיות המופיעות בו, וגם השפעות התרופות הפסיכיאטריות אינן מתיישרות עם הגדרותיו. עם צאת המהדורה החמישית והמעודכנת של הספר, ברור מתמיד כי הוא נעדר את התוקף המדעי הדרוש, אך גם ניצג ללא חלופה ממשית

פלייליסט על הפסיכיאטריה

במאי השנה לא חל שינוי במפת ההפרעות הנפשיות של הפסיכיאטריה האמריקאית. העדר שינוי בדרך כלל אינו מעורר תשומת לב מיוחדת, אך באביב 2013 הוא הפך לאירוע בעל חשיבות, כי הוא בישר את כישלונה של מהפכה פרדיגמטית ועל המשך קיומה של מערכת הגדרות מדעיות הקובעת מה הן ההפרעות הנפשיות המוכרות כיום – על אף שהיא נעדרת תוקף מדעי. לכן אירוע זה ראוי לדיון מעמיק.

בבוקר ה-18 במאי 2013 התקיימה מסיבת עיתונאים בסן פרנסיסקו, במסגרת הכנס השנתי של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, שבה הוצגה המהדורה החמישית של המדריך הדיאגנוסטי והסטטיסטי להפרעות נפשיות, ה-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, או בקיצור: ה-DSM, המוצג לעתים כתנ"ך של עולם הפסיכיאטריה. בדומה למהדורות הקודמות, גם זו מספקת מפה כוללת של פתולוגיות נפשיות שמתבססת על הידע הקליני והמחקרי המצטבר והמעודכן בתחום. מטרתו העיקרית של ה-DSM היא להוות מורה נבוכים לאנשי בריאות הנפש המאבחנים תופעות שהם פוגשים בקליניקה, לשמש בסיס להידברות מקצועית לגבי ההפרעות הנפשיות ולשמש מחקרים שמרחיבים את הידע המדעי בתחום. ל-DSM תפקיד נוסף: האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי מקבץ, מחדד ומחדש את האבחנות הפסיכיאטריות המקובלות בספר הדרכה זה גם כדי ליצור סיווגים היכולים לשמש חוות דעת של מומחים פסיכיאטריים לבתי משפט, לחברות ביטוח ולמוסדות אחרים כאשר הם נדרשים לשאלות של מחלות נפש, אם בהקשר של פיצויים, אשפוז או תביעות אחרות.

טיוטות ראשונות של ה-DSM-5 הוצגו לעמיתים באתר האינטרנט של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי כבר בחודש פברואר 2010 וזכו ליותר מ-13 אלף תגובות. כתב היד של המהדורה החדשה הושלם והוגש לחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי בדצמבר 2012. הוא אמנם אושר, אך לא כפי שהוגש, ופרסומו לווה במקהלה של ביקורות נוקבות, ביניהן כמה קולות בולטים.

בסוף חודש אפריל, קצת יותר משבועיים לפני מסיבת העיתונאים בסן פרנסיסקו, פרסם תומאס אינזל (Thomas Insel), ראש המכון הלאומי לבריאות הנפש של ארצות הברית, בלוג באתר המכון שלו, שבו הוא הסביר שכל מפעל ה-DSM בעייתי כי הוא אינו מעוגן בממצאים ביולוגיים ואף חסר מדדים אובייקטיביים. אבחנות ה-DSM, הוא ציין, מבוססות על הסכמה לגבי דפוסים של תסמינים בלבד, והוסיף כי "לפציינטים עם הפרעות נפשיות מגיע יותר". מה שהפך את הבלוג לשערורייתי עוד יותר היה קריאתו של אינזל לחוקרים להפסיק לבסס בקשות למענקי מחקר על תיוגי ה-DSM. כאשר קריאה מסוג זה באה ממי שעומד בראש המוסד הראשי המתקצב מחקרים בתחום בריאות הנפש בארצות הברית, מדובר בלא פחות מהטלת פצצה. בעקבות בלוג זה הודיע הניו יורק טיימס לקהל קוראיו ב-6 במאי שה-DSM "איבד קשר עם המדע".

לטונים צורמים אלה הצטרף ספר מתוקשר ולוחמני במיוחד של אלן פרנסס (Allen Frances), מי שהיה אחראי על עריכת המהדורה הקודמת, הרביעית – ה-DSM-IV. פרסום הספר של פרנסס, עוד לפני שה-DSM יצא לאור, היווה שיא במסע עיקש וארוך אשר ניהל נגד המהדורה החמישית, שבו הזהיר שוב ושוב שמערך האבחנות שמציע ה-DSM החדש יגרום לצמיחה דרמטית של אוכלוסיית חולי הנפש בארצות הברית, שלהם יסופקו מגוון כדורים מיותרים ומזיקים, בעוד המטרה היחידה שתושג תהיה גידול של מיליארדים ברווחי תעשיית התרופות הפסיכיאטריות.

נדיר לראות שספר מדעי המגובש בתהליך מורכב שבו מעורבים בכירי החוקרים והקלינאים של ארצות הברית זוכה עוד לפני פרסומו לקיתונות של ביקורות קשות מצד עמיתים. ייתכן שחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי היה צריך לדעת שהוא מחפש צרות כבר כאשר מינה ב-2006 את דיוויד קופפר (David Kupfer) מאוניברסיטת פיטסבורג לעמוד בראש כוח המשימה, ושנתיים לאחר מכן הוסיף לו כסגן את דארל רג'יר (Darrel Regier), מנהל מחלקת המחקר של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. עוד הרבה לפני שהוטל עליהם להכין את המהדורה החדשה כבר הצהירו שני חוקרים אלה בריש גלי על הבעייתיות של מפעל ה-DSM. הם עשו כך בספר שערכו ב-2002 יחד עם מיכאל פירסט (Michael First), חוקר נוסף מאוניברסיטת קולומביה, שבו הם אספו שישה מאמרים נרחבים שחוברו על ידי יותר מארבעים חוקרים מובילים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים וחוקרי מוח, שהציגו מתווה לתוכנית המחקר שהייתה אמורה להוביל לניסוחו של ה-DSM-5.

כבר במבוא לספר הצביעו קופפר, פירסט ורג'יר על כך שמעולם לא נמצאה תשתית ביולוגית לאף אחת מהאבחנות ב-DSM, וששום מחקר מעבדה לא אימת את תקפותה של תסמונת כלשהי שהוגדרה בו. הם גם ציינו את הבעייתיות של האבחנות ככלי ישים לטיפול תרופתי, כאשר יעילותן של תרופות פסיכיאטריות חותכת דרך תסמונות שונות ולא משקפת את ההבדלים בין האבחנות. לבסוף הזכירו העורכים שממחקרים גנטיים עולה שלתסמונות שונות יש אותה תשתית גנטית. לכן, הם הסבירו, מטרתם היא לחרוג מעבר למגבלות הפרדיגמה הקיימת של ה-DSM ולעודד סדר יום מחקרי חדש.

לא היה בכך מעשה חתרני. קופפר ורג'יר משתייכים ללב לבו של הממסד הפסיכיאטרי האמריקאי וספרם התפרסם על ידי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. אך כאשר התמנו לתפקידיהם, הם לא הסתפקו באיסוף המידע הסטטיסטי והקליני לשמירה על הקיים. מטרתם של קופפר ורג'יר הייתה ליצור אבחנות פסיכיאטריות שניתן לעגן בחקר המוח ועל ידי כך, בפעם הראשונה, לשרטט מפה שעיסוקה אמנם הנפש, אך היא מתבססת על תשתית נוירו-מדעית מוצקה. לו מהפכה זו הייתה מצליחה, מפת ההפרעות הנפשיות כיום הייתה נראית אחרת לחלוטין. אבל בסופו של יום לא הצליחו עורכי ה-DSM-5 לחולל את השינוי הפרדיגמטי המיוחל שעליו הכריזו כיעד יותר מעשור לפני פרסומו של הספר החדש. הם אמנם נטשו כמה מצירי החלוקה הבסיסיים שאפיינו את המהדורות הקודמות, אבל מפת ה-DSM-5 בנויה עדיין על עקרון התסמונת.

14 שנים, 1,500 חוקרים וקלינאים

כיצד התנהלה העבודה לקראת חידושי ה-DSM-5 ומדוע היא כשלה? הוקם כוח משימה שהורכב מ-28 אנשי מקצוע בכירים, אשר יזמו קבוצות עבודה. אלה כללו יותר מ-160 אנשי בריאות הנפש מ-16 מדינות, כאשר הרוב המכריע אמנם פסיכיאטרים, אך נמצאו ביניהם גם פסיכולוגים, נוירולוגים, סטטיסטיקאים, אפידמיולוגים ונציגים של תחומים רלוונטיים אחרים, כגון עבודה סוציאלית וסיעוד פסיכיאטרי. שבע שנים עבדו קבוצות אלה על הפרויקט, כשהן משלבות בו מאות רבות נוספות של אנשי בריאות הנפש מארבעים מדינות. רואיינו אנשי מקצוע בכירים, נערכו סקרים בין חברי האיגוד, נאספו נתונים סטטיסטיים ונוהלו מחקרי שדה. כך, למשל, כאשר הספר היה כבר בשלבי הכנה מתקדמים, קיבלו כמעט 300 אנשי מקצוע הכשרה מיוחדת ביישום מערך האבחנות המיועד של ה-DSM-5. לאחר מכן הוטל עליהם לאבחן מעל אלפיים פציינטים לפי שיטת הסיווג החדשה, כדי לבדוק אם היא ישימה ואם פסיכיאטרים שונים יעניקו לאותם הפציינטים את אותה האבחנה. אבחנות שלא זכו לתוצאות טובות בבדיקה זו, לא התקבלו אל תוך ה-DSM-5.

אין ספק שמדובר בתהליך הרכבה ובדיקה רציני ומעמיק ביותר, שהאיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי החל בתכנונו כבר ב-1999 ושהיו מעורבים בו, בצורה זו או אחרת מעל 1,500 חוקרים וקלינאים מארבעים מדינות. אבל יש לשים לב מה הוא בודק ומה אין ביכולתו לבדוק. מחקרי שדה מסוג זה חושפים את מהימנות (reliability) האבחנות, כלומר, הם מראים אם אנשי מקצוע שונים מתייגים את אותה התופעה באותה קטגוריה. אין בהם כדי להעיד על תקפותה (validity) של אבחנה, גם אם זו משותפת לאנשי מקצוע רבים, ואין להם גם יכולת לנבא את יעילותה הקלינית (clinical utility). ייתכן, וכך אמנם קורה לעתים קרובות, שאותה התרופה יעילה לשתי אבחנות ויותר, וייתכן שהיא יעילה בכולן אך רק באחוזים נמוכים יחסית – מה שמעורר שאלות קשות לגבי קיומן האובייקטיבי, הביולוגי, של מחלות אלה. עד עתה גם לא נמצאה כל הלימה בין מפות גנטיות לבין מפת ההפרעות הנפשיות של ה-DSM. במחקר רחב היקף שהתקיים בבוסטון, בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, נבדקו יותר מ-33 אלף בני אדם שהייתה להם אחת מחמש הפרעות נפשיות מוכרות: אוטיזם, הפרעת קשב וריכוז, הפרעה בי-פולרית (מאניה-דפרסיה), דיכאון חמור וסכיזופרניה. נמצא שכולם חולקים ארבעה מבנים של כרומוזומים.

גם לגבי מהימנותן של אבחנות ה-DSM, לאו דווקא אלה של המהדורה החמישית, נמתחה לא מעט ביקורת במהלך השנים. מחקרים משווים גילו שלאבחנות אלה מהימנות נמוכה למדי בהשוואות על ציר הזמן: ככל שעברו השנים, אותם הפציינטים קיבלו אבחנות משתנות באחוזים גבוהים למדי. אולי זה קרה כי מצבם הנפשי השתפר או החמיר, ואולי לא. בנוסף, מהימנותן של אבחנות ה-DSM מוגבלת במידה רבה לקהילת מומחים שמוגדרת גיאוגרפית ותרבותית: אנשי בריאות הנפש בצפון אמריקה ואלה שלמדו בבתי הספר לרפואה של ארצות הברית. אפילו פסיכיאטרים אנגלים, שבינם לבין עמיתיהם מארצות הברית אין מחסום שפה, שונים מהאחרונים באופן משמעותי בקביעת אבחנות.
אם נאמץ את כל התובנות הביקורתיות האלה ייראו לנו קווי המתאר של אבחנות ה-DSM לא פחות שרירותיים מהקווים שאנשי השלטון הקולוניאלי בפריז ובלונדון סימנו על מפות של טריטוריות לא נודעות באפריקה ובמזרח התיכון כדי לחלק אותן ביניהם, רק שהפעם לא מדובר בחלוקת טריטוריה ממשית, אלא בתיוג תופעות נפשיות פתולוגיות. במרכז המפה עומד מושג ה"הפרעה הנפשית" (mental disorder), שאת קווי המתאר ואת הגבולות שלו אמור לצייר ה-DSM. ניתן אמנם למצוא הגדרות למושג ההפרעה הנפשית במהדורות השונות של ה-DSM, אך אלה מציינות שלא ניתן לספק הגדרה אופרטיבית הכוללת את כל התופעות המופיעות בו, המקיפות מוגבלויות, לקויות, מחלות, מצוקות ופגיעות נפשיות.

עורכי ה-DSM מודים שמדובר פשוט בתופעות שונות מדי, שהמשותף ביניהן הוא שהן כרוכות בסבל, ניתנות לזיהוי קליני ויש בהן מידה של "תפקוד לקוי (dysfunction) התנהגותי, פסיכולוגי או ביולוגי". ההזדקקות למושגים מעורפלים כגון "תפקוד לקוי" כדי להסביר "הפרעה" מצביעה על הקושי לספק הגדרה כוללת שאמורה להקיף מחלות מוכרות היטב כגון סכיזופרניה, הפרעה בי-פולרית והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), יחד עם סוגים רבים ומגוונים של הפרעות תפקודיות כגון הפרעות שינה ובעיות בחיי המין (כגון שפיכה מוקדמת או מעוכבת אצל גברים וחוסר גירוי ועניין מיני אצל נשים, שגם הוא מופיע כקטגוריה בפני עצמה ב-DSM מאז 1987). נראה שבפועל, הכללתה של תופעה נפשית ב-DSM היא זו שהופכת אותה להפרעה.

ניסיון מחיקת הגבולות

לאכזבת עורכי ה-DSM-5, התברר להם שלמרות כל מאמציהם, הם אינם מצליחים לפתח את המפה המדעית החדשה של הפרעות נפשיות שלה הם ייחלו, מהסיבה הפשוטה שהכלים העדכניים של מדעי המוח והגנטיקה, כגון fMRI או בדיקות גנטיות, לא מצאו ממצאים המאפיינים רק הפרעה נפשית מסוימת. אך למרות שהתברר שעדיין מוקדם – או שלעולם לא יהיה אפשרי – לבצע את מהפכת המוח המיוחלת, העורכים של ה-DSM-5 לא ויתרו על רצונם בשינוי רדיקלי. גם אם לא עלה בידיהם להציע חלופה מבוססת על ממצאים מעבדתיים, ספקנותם בדבר התועלת בהיצמדות לגבולות הקיימים על מפת ההפרעות האמריקאית נשארה בעינה. לכן הציעו לוותר על גבולות אלה ולאמץ תפישה של רצפים: מצד אחד רצף בין הפתולוגי לנורמלי, ומצד שני רצפים בין ההפרעות השונות לבין עצמן. הם קראו לגישתם חסרת הגבולות חשיבה ממדית (dimensional), וביקשו להעמיד אותה במקום החשיבה הבינארית המקובלת, לפיה אדם או בריא בנפשו או חולה, ולאחרון יש או אין מחלה זו או אחרת.

תפישה חדשנית זו תאמה פרויקט מחקר מקיף שיזם המכון הלאומי לבריאות הנפש ב-2010 כדי לגלות את היסודות הביולוגיים של ההפרעות הנפשיות. היה ברור לכל המעורבים בניסיון זה שכדי להגיע לתובנות ביולוגיות, שיכלו, אולי, להוביל להגדרות שונות מהמקובל עד כה, יש ראשית להשתחרר מהחשיבה הבינארית, בעלת המהימנות – כלומר הסכמה בין אנשי מקצוע – הגבוהה לפחות בארצות הברית, אך חסרת התקפות. רק על ידי מחיקה של גבולות, כך היה נדמה, ניתן לפנות מרחב לחשיבה פסיכיאטרית על בסיס עקרונות של תקפות.

כאשר בדקו את ישימותה של חשיבה זו בניסויי שדה החל ב-2010, נחלו קופפר ורג'יר כישלון חרוץ. לא רק עמיתיהם, אלא גם קבוצות פציינטים התנגדו לה, כי חששו לאבד שירותי בריאות שהיו מבוססים על האבחנות הבינאריות שקיבלו בעבר. מסיבות מובנות גם ארגונים שונים שנלחמו בעבר על הכרה בהפרעות מסוימות על ידי ביטוחי בריאות לא היו מוכנים לוותר על התווית. במאמר שהתפרסם ב-American Journal of Psychiatry באמצע 2011 הודו קופפר ורג'יר בכישלונם. במעין קרב מאסף הם ניסו לשמור על הגישה הממדית לפחות בסעיף אחד של ה-DSM-5, בהגדרת הפרעות אישיות, תחום שזה שנים רבות נתון למחלוקות קשות. אך התברר שמחלוקות אלה חדרו גם לתוך קבוצת העבודה שהייתה מופקדת על הניסוח מחדש של סעיף זה. שניים מחבריה התפטרו, וההצעה שהוגשה בסופו של דבר לחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי ב-2012 מצאה את מקומה רק בפרק של ה-DSM המוקדש להצעות שלא גובשו בצורה מספקת ושדורשות מחקר נוסף.

בסופו של דבר כמעט אין זכר ב-DSM-5 לשאיפות הגדולות לשינוי פרדיגמטי שעורכיו רצו לחולל. המעבר הרדיקלי ממהימנות לתקפות כעיקרון מנחה לעריכת המפה האמריקאית של ההפרעות הנפשיות לא אירע. במקום זאת ניתן למצוא תיקוני גבול שוליים בלבד, כמו בכמה מקרים שבהם יש אמנם התייחסות לרצף. כך למשל אוחדו ארבע הפרעות שונות, שהיו נהוגות עבור ילדים עם תסמינים דומים שהשתייכו למשפחת האוטיזם, והפכו לחלק מספקטרום אוטיסטי אחד המחולק לשלוש דרגות חומרה. אך נדמה שגם במקרה זה לא מדובר במהפכה, אפילו לא בזעיר אנפין, כי אנשי המקצוע בתחום האוטיזם מדברים כבר זמן רב בשפת הרצף. זה מספר שנים הם נוהגים לכנות ילדים אוטיסטים כ"נמצאים בספקטרום" וגם אם הם מבדילים בין ילדים בתפקוד גבוה לכאלה בתפקוד נמוך, ההתייחסות אליהם היא כאל בעלי לקות על מנעד אחד. לכן, גם אם במסגרת שינוי זה הפכה למשל האבחנה הרווחת של תסמונת אספרגר לאוטיזם ברמה קלה, לא נראה שיש כאן חידוש מרעיש, אלא קבלה של שפת השטח אל תוך ה-DSM מצד אחד, ואימוץ ממצאים מחקריים עדכניים יותר מצד שני.

בין פרדיגמות

גם מבלי להיכנס לשינויים נוספים במהדורה החדשה, מהמתואר כאן עולה בבירור שבמאי השנה לא התרחשה מהפכה. למרות בעיותיה של המפה הקיימת, ה-DSM ממשיך למתמקד במופעים, בתסמינים ובתסמונות. לכן כדאי לבדוק כיצד מפה זו נוצרה. בדיקה זו מובילה אותנו למהפכה מדעית אחרת, ישנה יותר, שהצליחה ואף יצקה את יסודות מפת ההפרעות הנפשיות הנוכחית. מהפכה זו התחוללה ב-1980 והמסמך שמבטא אותה הוא המהדורה השלישית של הספר, ה-DSM-III. אך כדי להבין את מטרותיה ואת הצלחתה עלינו לחזור קודם לראשית ימיו של המדריך האמריקאי.

כאשר יצאה לאור המהדורה הראשונה של ה-DSM, ב-1952, היה מדובר בספר דק יחסית שלא עורר עניין רב. הוא כלל 106 הפרעות נפשיות שפורטו על פני 130 עמודים. פרסומו היה תוצאה של מאמציהם של פסיכיאטרים שאימצו את המפה שהציע הפסיכואנליטיקן וויליאם מנינגר (William Menninger), שהיה אחראי על השירות הפסיכיאטרי של הצבא האמריקאי בזמן מלחמת העולם השנייה. הם הניחו שבאופן בסיסי הפרעות נפשיות הן תולדה של קונפליקט פנימי, של כוחות נפשיים הנלחמים זה בזה, כאשר המרכזי בהם הוא החרדה. לתפישתם, התסמינים היוו את הביטוי החיצוני למאבקים נסתרים מן העין ומתודעת החולים עצמם. האבחנה העיקרית הייתה בין הפרעות מינוריות יותר, הנוירוזות, לבין הפרעות קשות, הפסיכוזות. ההשפעה של ה-DSM-I הייתה זניחה, שכן לפני שהתרופות הפסיכיאטריות הפכו לגורם מרכזי בטיפול בהפרעות הנפשיות, לאבחנה מדויקת לא הייתה חשיבות גדולה כל כך. גם ה-DSM-II מ-1968, שתיאר 182 הפרעות על פני 134 עמודים, לא עורר עניין, כי בתקופת הכנתו עדיין שלטו הפסיכואנליטיקאים ביד רמה בפסיכיאטריה האמריקאית. רוב ראשי המחלקות החשובים באו משורותיהם, וגישתם התיאורטית להפרעות נפשיות נחשבה למורכבת ולמעמיקה יותר.

בראשית שנות השבעים החלו האמיתות הפסיכואנליטיות וצורת הטיפול התובענית הנובעת מהן להיראות מיושנות מול כוחם העולה של התרופות הפסיכיאטריות וטיפולים אחרים, שהבטיחו הצלחה מהירה וזולה יותר ושחרור החולים מאשפוז. יחד עם זאת, התרופות החדשות והשליטה שהן הבטיחו בנפשם של בני אדם עוררו גם חששות כבדים. מעבר לכך, הפסיכיאטריה האמריקאית עדיין חסרה מערך אבחוני שיאפשר שימוש מדויק ומכוון היטב של הטיפול התרופתי, לפחות בעיני הפסיכיאטרים עצמם. היה נראה שבידי הפסיכיאטרים נשק שעמד לצאת מכלל שליטה.

התנועה האנטי-פסיכיאטרית הצליחה כבר במהלך שנות השישים להציג את רופאי הנפש כצרי אופקים וסמכותניים, כאנשים לא אמינים בחלוק לבן שכולאים ומסממים בני אדם אם תפישת המציאות שלהם שונה מזו של הרוב. גם רב המכרOne Flew Over the Cuckoo’s Nest, שהתפרסם ב-1962, חיזק את הרושם הטוטאליטרי של הפסיכיאטריה והציג אותה כמקצוע שמעניש חריגים. לביקורות שהועלו בשנים אלה נגד התפקיד המנרמל של הפסיכיאטריה היה אפקט מערער על המקצוע אף אל תוך שנות השבעים. גם כאשר התפוגגה הרוח הרדיקלית והרומנטית של שנות השישים ופינתה את מקומה להסתכלות מפוכחת יותר ורלטיביסטית פחות, נראה היה שסמכותם המדעית-מקצועית של הפסיכיאטרים ניזוקה ללא תקנה.

תרם לכך גם ניסוי שעורר הדים רבים: הפסיכולוג דיוויד רוזנהאן (David Rosenhan) וכמה מעוזריו אשפזו את עצמם בבתי חולים פסיכיאטריים שונים בטענה שהם שומעים קולות. עם חריג אחד – שהוגדר כמאני-דפרסיבי – כל החולים המדומים קיבלו אבחנה של סכיזופרניה, מה שאולי לא היה מפתיע. מדאיג יותר היה, שכאשר החולים המדומים פנו אל אנשי הצוות, הסגירו עצמם כמתחזים והפסיקו לדווח ולהציג תסמינים, צוותי בתי החולים לא האמינו להם. כדי להביא לשחרורם הם נאלצו "להודות" שאכן היו חולים ולהפגין הבנה זו על ידי הנכונות לקחת תרופות אנטי-פסיכוטיות (אותן הם השליכו לאסלה). כאשר רוזנהאן פרסם מאמר בכתב העת המדעי היוקרתי Science, שבו תיעד את הניסוי, הוצת דמיונם של אמצעי התקשורת ששמו ללעג את טענתם של הפסיכיאטרים לגבי יכולתם לאבחן הפרעות נפשיות עם דיוק מדעי.

אובדן העומק ההסברי

כתוצאה מהלך רוח זה, כאשר באמצע שנות השבעים החלו באיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי לחשוב על עדכון המינוחים והאבחנות של הפרעות נפשיות, היה ברור שיש לנקוט בצעד דרסטי כדי לשקם את המוניטין של המקצוע כענף רפואה ולהתאים אותו לעידן החדש של הטיפול התרופתי. כך המשבר שבו הייתה שרויה הפסיכיאטריה האמריקאית היווה לא רק איום, אלא גם הזדמנות לקדם רעיונות חדשים, אפילו מהפכה. הובלת המהפכה – שכמובן לא הוגדרה במילים אלה – הוטלה על רוברט שפיצר (Robert Spitzer) מאוניברסיטת קולומביה בניו יורק, שמונה לראש כוח המשימה להכנת המהדורה השלישית של ה-DSM. התוצאה הייתה קטלוג מפורט בן 494 עמודים שבו נבדלו זו מזו ותוארו בפירוט 265 הפרעות נפשיות. אין ספק, גידול של יותר מפי שניים במספר העמודים וקצת פחות מזה באבחנות היה מיועד לשדר תוספת קפדנות מדעית משמעותית, כאילו יש עכשיו ברשות הפסיכיאטרים האמריקאים מפת הפרעות עם רזולוציה גבוהה יותר.

עם זאת, עיקר השינוי לא היה כמותי. שפיצר, שהוכשר במקור כפסיכואנליטיקאי, עזב קהילה זו ב-1968 ויצא לחיפוש אחר צורת אבחון פסיכיאטרית חדשה ללא מחויבות לאסכולה זו או אחרת. מטרתו הייתה לספק מפת הפרעות שיכלה לשמש באותה מידה את כלל חברי המקצוע, שחלקם הגדול כבר היו לא פחות סקפטיים ממנו לגבי תקפותן של התפישות הפסיכואנליטיות. כבר בשנות השישים המאוחרות קם צוות של פסיכיאטרים באוניברסיטת וושינגטון שהחל לגבש סיווג חדש של הפרעות נפשיות על בסיס גישתו של פסיכיאטר גרמני בשם אמיל קרפלין (Emil Kraepelin). הם קידמו גישת תיוג למחלות נפש, לה קראו "סימפטומטית", שהייתה מבוססת על ההנחה שכל הפרעה נפשית היא יחידה נפרדת בפני עצמה, תוצאה של ליקוי ביולוגי-גנטי ספציפי, שאותו ניתן לאבחן על ידי התבוננות שיטתית בדפוסים אופייניים של תסמינים המתקיימים למשך זמן ממושך.
שפיצר כיוון את העבודה בהכנת ה-DSM-III בעקבות גישה זו, שכיום מקובל לכנותה ניאו-קרפלינית. בהעדר יכולת לחקור את התשתית הביולוגית להפרעות הנפשיות, לא נשאר לשפיצר אלא להרחיק את ה-DSM-III מהאטיולוגיה, כלומר מהחיפוש אחר הסיבה למחלה, ובמקום זה להציע הגדרות תיאוריות בלבד, שהבחינו בין ההפרעות השונות על ידי תיאור מדויק ככל האפשר של דפוסי התסמינים שהיו אמורים לאפיין אותן. לכן המדריך החדש הכיל בעיקר רשימות של תסמינים שקובצו יחד בתסמונות. בעקבות קרפלין פירט שפיצר גם את משך הזמן הדרוש לקיום תסמונת לצורך אבחון של מחלה ואת השפעתה על התפקוד החברתי והרגשי של החולה. כמו כן, הייתה התייחסות למצב הרפואי הכללי שהתלווה להפרעות השונות. כל הגורמים הללו קודדו על צירים שונים. מטרת ה-DSM-III הייתה לאפשר לאנשי מקצוע לזהות הפרעות נפשיות בצורה ברורה וחד-משמעית, ללא קשר למסגרת תיאורטית.

בשנת 1980, כשיצא לאור ה-DSM-III, הוא שינה את מפת ההפרעות הנפשיות מן היסוד. שפיצר אמנם השאיר את המושג הפרוידיאני "נוירוזה" פה ושם בספר, כי בתור דיפלומט מעולה הוא לא רצה לעורר את התנגדות הפסיכואנליטיקאים. אבל מנגנונים נסתרים, קונפליקטים פנימיים ותפישות התפתחותיות נעלמו מהמפה שלו.
ה-DSM-III השטיח את המגרש של הפסיכיאטריה האמריקאית בשני מובנים. הראשון היה המובן ששפיצר הרבה להתייחס אליו כאשר נהג לומר שמטרתו היא לגרום ל-leveling the playing-field, כלומר ליצור תנאים שווים לכל האסכולות ולבטל את עליונותה של הפסיכואנליזה. השני, שקשור לראשון, היה שמעתה המפה של ההפרעות הנפשיות נעדרה כל ממד עומק של מנגנונים נפשיים המעניקים הסבר וסיבתיות, והסתפקה בתסמונות המשמשות לזיהוי ולסיווג; בשם המדעיות היא נהפכה לדקה ושטוחה.

שבע שנים מאוחר יותר, כששפיצר הוציא תיקון למהדורה השלישית, שהתפרסם תחת הכותרת DSM-III-R, הוא עדכן פרטים אלה ואחרים באבחנות והוסיף עוד 27 הפרעות על פני 73 עמודים, כך שהמהדורה המתוקנת כללה 292 אבחנות על פני 567 עמודים. כפי שאנו רואים, תוך 35 שנה הכפילה הפסיכיאטריה האמריקאית את היקף האבחנות של ההפרעות הנפשיות בכמעט פי שלושה. בחישוב קצת שונה, בממוצע סומנו כל שנה בערך חמישה ליקויים נפשיים חדשים. ניתן לראות בכך התקדמות מתמדת, בהנחה שהעובדה שחוקרים ומאבחנים מזהים יותר דפוסי תסמינים אכן מעידה על דיוק הולך וגובר.
ב-1988, שנה אחת בלבד אחרי פרסום ה-DSM-III-R , כבר החלו באיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי ההכנות למהדורה הבאה, הרביעית. שש שנים מאוחר יותר, ב-1994, יצא לאור ה-DSM-IV, שכלל רק חידושים מעטים. אך למרות שמהדורה זו חידשה רק חמש אבחנות, הספר גדל להיקף של 886 עמודים, כי צורף לו פרק נרחב עם אבחנות ראשוניות שהוצגו כדורשות בדיקה ופיתוח לפני הגדרתן הסופית. זהירות זו ביטאה את השמרנות של אלן פרנסס, שעמד בראש צוות המשימה של ה-DSM-IV, וכך ניתן להבין את חוסר הנחת שהוא ביטא ככל שהתחוור לו עד כמה רדיקלית הרוח שנשבה מעבודות ההכנה של ה-DSM-5. לשם הדיוק יש אמנם להוסיף שבשנת 2000 פרסם פרנסס מהדורה רביעית מתוקנת, ה-DSM-IV-TR, אך כפי שניתן היה לצפות, תיקונים אלה היו מזעריים. בפועל עברו כמעט שני עשורים בין המהדורה הרביעית לחמישית, שבהם לא התחדש ה-DSM – עד למאי השנה.

מחכים לחלופה

אין ספק כי כמו קודמו, ה-DSM-5 על כל 947 עמודיו הוא בראש ובראשונה תוצר של פוליטיקה מדעית. מצד אחד יש בו מרכיב מדעי, כי מתבצעים ונאספים מחקרים סטטיסטיים, מתראיינים אנשי מקצוע ומתנהלים ניסויי שדה בעבודה קלינית. מצד שני, הדיונים שמתנהלים אודות נתונים אלה לא כוללים רק מחלוקות כפי שנהוג לקיימן בצוותי חוקרים. מדובר במינויים לוועדות, במאבקים מול קבוצות מחוץ לארגון, באינטרסים של חברות תרופות (ראו תיבה בסוף המאמר), בצורך להשיג אישור מחבר נאמנים של איגוד של אנשי מקצוע.

במהלך ההכנה של ה-DSM-5 הצטרף לכל זה עוד מרכיב: האינטרנט. על ידי פומביותן המיידית – שאותה ניסו העורכים למנוע, לשווא – נהפכו מחלוקות פנימיות, ביקורות והתנגדויות למרות ולקולניות יותר.

אך לא הפוליטיקה לבדה הכריעה את קופפר ורג'יר. בראש ובראשונה נובע כישלונם מכך שכוח המשימה של ה-DSM-5 לא הצליח להתגבר או לגשר על הפער בין הנפש למוח. אולי כישלון זה זמני וניתן לתיקון, אולי הוא מצביע על פער שלא ניתן לגישור. כך או כך, עובדה היא שכיום הפסיכיאטריה האמריקאית נידונה להמשיך ולהשתמש במפה שהיא עצמה מתקשה להאמין לקווים המסומנים עליה, כי בלעדיה היא תישאר, לפחות לעת עתה, ללא סימני גבול בכלל.

האם זה אומר שהגענו לסוף הדרך של הדומיננטיות של הפרדיגמה הניאו-קרפלינית בפסיכיאטריה האמריקאית, כפי שבשנות השישים והשבעים הפסיכואנליזה איבדה את כוחה במסגרת הפסיכיאטריה האמריקאית? תשובה ראשונית לכך ניתן למצוא בבחינת תחזית המכירות של ה-DSM-5, שכלל לא מושפעת מהשאלה אם הוא חולל מהפכה או לא. מפת ההפרעות הנפשיות האמריקאית לא מוצגת חינם באינטרנט לעיני כול. רכישתה לא זולה – גם חברי האיגוד משלמים עבורה יותר ממאה דולר, והמכירות מהוות מקור פרנסה חשוב לאיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. הפסיכיאטרים האמריקאים ורבים מעמיתיהם בעולם – שישלמו יותר – לא יוכלו להימנע מלרכוש את המהדורה החדשה, גם אם היא לא מביאה חידושים רבים וגם אם הם לא מאמינים בה. כדי שחוות הדעת שלהם יתקבלו בקופות החולים, בביטוחי בריאות, בצבא ובבתי משפט, הם יהיו חייבים לכתוב ולמלא טפסים על פי ההגדרות החדשות והקידוד המעודכן, כי מעתה ה-DSM-5 מספק את המפה הקובעת.

אם אנחנו רוצים ללכת בעקבות תפישתו של תומס קון (Thomas Kuhn), ההיסטוריון והפילוסוף של המדע שבראשית שנות השישים הפך את מושג הפרדיגמה למושג מפתח בבחינת שינויים מדעיים, עלינו לבדוק האם לגישה הניאו-קרפלינית ישנה חלופה מוצלחת יותר בעיני הקהילה המדעית הרלוונטית. כישלונם של קופפר ורג'יר מוכיח שפרדיגמה כזו אינה בנמצא בינתיים. לכן, נכון לעכשיו המסקנה ברורה: השמועות על מותה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית השלטת מוקדמות מדי, על אף שהמבוי הסתום שאליו נקלעה מעולם לא נראה ברור יותר.

לקריאה נוספת

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013.
Allen Frances, Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life, William Morrow 2013.
William Greenberg, The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry, blue rider press 2013.
Joel Paris, The Intelligent Clinician's Guide to the DSM-5, Oxford University Press, 2013.
Joel Paris and James Phillips (eds.), Making the DSM-5: Concepts and Controversies, Springer 2013.

**********

השינויים במפת ההפרעות של המהדורה החדשה

על אף שה-DSM-5 נותר במסגרת הפרדיגמה המקובלת, ישנם כמה שינויים ראויים לציון. מלבד השינוי בהגדרת האוטיזם (ראו מאמר מרכזי), שינוי נוסף נוגע לאבחנה של הפרעה דיכאונית חמורה. ב-DSM-5 בוטל סעיף שבעבר החריג את החודשיים הראשונים אחרי אובדן של אדם קרוב מאבחנה זו. כלומר, עד מאי 2013 לא היה ניתן לאבחן אדם שאיבד קרוב משפחה כסובל מהפרעה דיכאונית חמורה למשך החודשיים הראשונים אחרי אובדנו, מתוך הנחה שבתקופה זו לא ניתן להבדיל באופן ברור בין אבל ועצב קשים לבין דפוס פתולוגי. מעתה ניתנת הסמכות לעשות כך לאיש בריאות הנפש, ובמידת הצורך לרשום לאדם המאובחן תרופות אנטי-דיכאוניות. לכן ה-DSM-5 מציין מספר תסמינים שאמורים להבדיל בין השניים, כגון תחושות של חוסר ערך ושנאה עצמית, אך אין ספק שלתרופות פסיכיאטריות נפתח כאן פלח שוק חדש שעד עתה היה סגור.

שינויים נוספים אינם אלא תיקוני לשון גרידא, כדי להסיר סטיגמה. כך נעלם ה"פיגור השכלי" מה-DSM-5 , ובמקומו באה "לקות אינטלקטואלית". מאותה סיבה בוטלה גם הקטגוריה של "הפרעת הזהות המגדרית" (gender identity disorder) ששימשה אנשי בריאות הנפש כדי לאבחן אנשים שהיו נתונים במצוקה נפשית מתמשכת כתוצאה מהעובדה שהם מזדהים עם מגדר שונה מזה שלתוכו נולדו מבחינה ביולוגית. למען הסר ספק, לא עצם הרצון להשתייך למגדר אחר אובחן כהפרעה נפשית, אלא רק הסבל שיכול להיגרם מכך. אבחנה כזו יכולה לשרת טרנסג'נדרים, כי היא מאפשרת להם לקבל כיסוי ביטוחי עבור טיפולים, ליווי תרופתי וייעוץ. לכן ב-DSM-5, נשמרה אבחנה עבור סבל נפשי זה, אך שמה השתנה ל-“gender dysphoria”, כלומר "הרגשה רעה מגדרית", כדי למנוע הדבקת סטיגמה על ידי השימוש בתווית ההפרעה.

שינויים אחרים מתבטאים בהעברה של אבחנות שהוגדרו במהדורה הקודמת, הרביעית, כדורשות מחקר נוסף, ממעמד על-תנאי לקטגוריות מוכרות. ההפרעה הפוסט-טראומטית כבר איננה נחשבת הפרעת חרדה, ובמקום שתהיה מוגדרת על ידי דפוס תסמינים המורכב משלוש קבוצות, מעתה נדרשים תסמינים מארבע קבוצות שונות. לשינויים מסוג זה, שאת השלכותיהם המדויקות לא ניתן לשער מראש, יכולות להיות השלכות לגבי ההכרה בחיילים שחוזרים עם פגיעה נפשית מהמלחמה. אפשר להרחיב את הדיבור על שינויים אלה ואחרים, שחלקם טכניים למדי וחסרי פשר עבור הדיוטות.

**********

השפעת חברות התרופות על עולם הפסיכיאטריה

בשנות החמישים של המאה שעברה פותחו התרופות הפסיכיאטריות הראשונות שאפשרו לטפל בחולי נפש שעד אז היו מאושפזים במשך תקופות ארוכות, לעתים כל חייהם, ללא קבלת עזרה מקצועית ממשית. על ידי השפעתן על המוח, תרופות אלה גרמו לעמעום תסמינים, הקלו בצורה משמעותית את סבלם של חולים רבים ואפשרו את שחרורם מבין כותלי הקליניקות הפסיכיאטריות ואת חזרתם אל תוך החברה. אין ספק שמאז ועד היום אלפים רבים של בני אדם חייבים את היכולת לנהל אורח חיים פחות או יותר תקין להשפעת תרופות פסיכיאטריות, שהתפתחו, השתכללו והתפשטו במרוצת השנים עד שנהפכו לנפוצות ואף קיבלו הילה של גלולות אושר.

מאז שפעילות הפסיכיאטרים הצטמצמה, במקרים רבים, לאבחון ולרישום תרופות, חברות התרופות פעילות במיוחד בקהילת רופאים זו. בארצות הברית כיום מהווים הפסיכיאטרים את קבוצת הרופאים שזוכה לתמיכה הנרחבת ביותר על ידי חברות התרופות. כתבי עת מקצועיים ומחקריים שפונים אל פסיכיאטרים מלאים בפרסומות של תרופות ושל פעילויות שונות הממומנות על ידי חברות התרופות. חברות התרופות גם מנסות לקרב אליהן פסיכיאטרים ידועים ובעלי אמינות גבוהה (key opinion leaders), כדי שיקדמו תרופות חדשות באופן לא פורמלי. מאז 2009 החל האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי להתמודד עם דרכי שיווק אלה. הוא אוסר על קיום אירועים עם ארוחות חינם וחלוקת מתנות על ידי חברות התרופות בכנסים השנתיים שלו. חברי כוח המשימה של ה-DSM-5 נדרשו לתת פומבי לקשריהם לתעשיית התרופות – בפעם הראשונה בתולדות ה-DSM – והתברר שליותר משני שלישים מהם יש קשרים כאלה. גם על חברי הוועדות השונות שהיו מעורבות בהגדרת ההפרעות של ה-DSM-5 הוטלה חובת גילוי, וגם כאן התברר שליותר ממחציתם הכנסות מתעשיית התרופות. מובן שזה לא אומר שתעשיית התרופות שולטת בפסיכיאטריה האמריקאית, אך כדי להבין שיש סיבה לדאגה די בידיעה שאם מחקר לגבי יעילותה של תרופה פסיכיאטרית ממומן על ידי חברת תרופות, הסיכוי של מחקר כזה להגיע לתוצאות חיוביות גבוה פי חמישה מאשר אם הניסוי ממומן על ידי גורם אחר.