התמכרות למשככי כאבים, התמכרות לתרופות, כללי, משככי כאבים, שחר סמוחה

אופיואידים

משככי הכאבים יהרגו אותנו; ההתמכרות שמחסלת את אמריקה , שחר סמוחה , 05/01/2018, גלובס

תוחלת החיים בארה"ב נמצאת בירידה זו השנה השנייה ברציפות, לראשונה מאז תחילת שנות ה-60 ■ הסיבה אינה מגפה קטלנית וגם לא מלחמה עולמית, אלא התמכרות קטלנית למשככי כאבים

נרקן ניישן - איור- דניאל גולדפרב
נרקן ניישן / איור: דניאל גולדפרב

לקראת סוף שנות ה-80, כשלמדתי בתיכון בעיר פרובידנס שברוד איילנד, כללה מערכת הלימודים שיעור שבועי שנקרא "בריאות". היו בשיעורים הללו כמה הסברים על תזונה נכונה ותיאורים מרוחקים ומבוישים של התפתחות מינית, אבל בעיקר הפחדה. הנושאים החמים היו כמובן איידס, כניסה לא רצויה להיריון וסמים. כדי להטיל עלינו את אימת האיידס, הראו לנו דיווחי חדשות עגומים והציפו אותנו במספרים. על מנת להזהיר מכניסה לא רצויה להיריון, היה מספיק לאזכר את שמו של התיכון הצמוד שבו למדו בעיקר שחורים והיספאנים, ושכלל בתוכו פעוטון לילדי התלמידות. אבל בשביל להרחיק אותנו מסמים – ורוב השעות הוקדשו לניסיונות עיקשים לגרום לתלמידים להתרחק מהם – המורה כבר היו ממש יצירתי.

אמריקה השמרנית של עידן רייגן התמודדה במהלך אותו עשור עם מגפת קוקאין וקראק, ועל אף שכל אירוע חברתי של התיכון הראה עד כמה כושלת המלחמה נגד הסמים, אני לא יכול לומר שלא ניסו להסביר לנו מדוע הם כה מסוכנים, וכיצד בסופו של דבר הם גם יביאו עלינו איידס ותינוקות לא רצויים. סיפרו לנו על אנשים שלקחו LSD וזינקו מגגות. הראו לנו תמונות של זרועות מנוקבות ממחטים. אפילו הביאו מכור לשעבר לקוקאין שהדגים באמצעות ממחטה שהושחלה לנחיר אחד והוצאה מהשני מה הסם עשה לאפו. אין מה לומר, באמת השקיעו.

אבל שיעור אחד אני זוכר במיוחד. מיסטר קארטייה – שלימד אותנו גם ספרות אנגלית, וכיוון שהיה בוגר מלחמת וייטנאם אי אפשר היה לומר עליו שהוא לא ראה דבר או שניים בחייו – השמיע לנו את Mother's Little Helper של הרולינג סטונז. השיר, שיצא לאור ב-1966, עוסק במגפת ההתמכרות לואליום וכדורי הרגעה אחרים ששטפה באותן שנים את הבורגנות הבריטית והאמריקאית. לאחר תיאור המנגנון ("דוקטור בבקשה, תן לי עוד מאלו", ואז: "מחוץ לדלת היא לקחה עוד ארבעה"; הוא גם מזהיר את המאזינים מהסכנה האורבת "אם תיקחי עוד מאלו תקבלי מנת יתר").

אולם בניגוד ל-Running to Stand Still של U2 שמתאר מכורים להירואין בדבלין, ושהעלה דמעות בעיני התלמידים, המורה הרגיש שהכיתה לא מתחברת לשיר של הסטונז. אולי זה קרה בגלל הלחן הקופצני, ואולי בגלל השעשוע שבו מיק ג'אגר ירה את המילים, אבל כשהוא שאל כמה מאיתנו מה דעתנו עליו, התשובות שהוא קיבל היו בסגנון "נו באמת, אתה מנסה להפחיד אותנו עם שיר על כדור קטן וצהוב שאימהות לוקחות כדי לא להתעצבן על הילדים שלהן? תעשה לנו טובה".

מיסטר קארטייה התעצבן ופרצופו האדים. "חבר'ה, חוץ מהדפוקים ביותר מביניכם שאולי יהיו טיפשים מספיק להזריק, תאמינו לי שאני לא דואג יותר מדי מזה שתתמכרו להירואין. ההורים שלכם עשירים מדי בשביל זה ואתם מפונקים מדי", הוא אמר לנו. "לגבי התמכרות לתרופות מרשם, לעומת זאת, הלוואי שהייתי כל-כך אופטימי. אני מציע לכם להקשיב למיק קצת יותר טוב. לא צריכים להיראות כמו הסקס פיסטולז או לשמוע את המוזיקה המחורבנת שלהם כדי למות מסמים".

"צונאמי של גופות"

30 שנה לאחר אותו שיעור, ברור שמיסטר קארטייה צדק. אני לא יודע אם מישהו מהכיתה שלי בפרובידנס התמכר לתרופות, אולם נתונים חדשים מראים כי ארצות-הברית נמצאת עמוק בתוך משבר הסמים הגרוע ביותר בתולדותיה, כאשר תרופות מרשם מסוג אופיואידים הן המחולל שלו. נתונים עדכניים של משרד הבריאות האמריקאי שהתפרסמו בשבוע שעבר, הראו כי תוחלת החיים בארצות-הברית נמצאת בירידה זו השנה השנייה ברציפות לראשונה מאז תחילת שנות ה-60. הסיבה לירידה היא זינוק בשימוש באופיואידים – חומרים נרקוטיים חזקים שחלקם מבוססים על צמח הפרג וחלקם מופקים באמצעים סינתטיים.

ב-2016 מתו בארצות-הברית לא פחות מ-63 אלף בני אדם ממנות יתר של סמים – עלייה של 26% לעומת 2015. מספר מקרי המוות ממנות היתר המיוחסים לאופיואידים עלה בשנה שעברה ב-28%. רוב קורבנות האופיואידים – 42,249 במספר – היו גברים בני 25 עד 54. מקרי המוות הרבים הללו הצליחו להאפיל על שלל גורמים אחרים, שאמורים היו להעלות את מספר השנים שהאמריקאי הממוצע חי, וגרמו לירידה של עשירית השנה בתוחלת החיים, ל-78.6 שנים.

באוקטובר האחרון הכריז הנשיא טראמפ על מגפת האופיואידים כ"מצב חירום לבריאות הציבור". הפעם הקודמת שבה הוכרז המצב הייתה ב-2009, בשיא התפרצות שפעת החזירים במקסיקו. בעוד שהגדרת המצב כך אפשרה להעביר כספים ומשאבים פדרליים כדי להילחם בתופעה, טראמפ לא עמד בהבטחה קודמת שלו ולא הגדיר את המגיפה כ"מצב משבר לאומי", דבר שהיה מאפשר להעביר הרבה יותר משאבים לטיפול בה.

מגפת האופיואידים כה חמורה, עד כי מנות יתר הן גורם המוות העיקרי לאמריקאים בני פחות מ-50. מנות יתר הרגו בשנתיים האחרונות יותר אמריקאים מכלי נשק ומתאונות דרכים יחדיו, והן מתרחשות בכל מקום ובקצב גבוה מזה שבו מתו בני אדם בארצות-הברית בשיא מגפת האיידס. ב-2015 למשל מתו מדי יום 142 אמריקאים כתוצאה ממנות יתר – פי 5 ממספר מקרי המוות ממנות יתר של קראק בשנות ה-80 וה-90.

אף שבאזורים מסוימים בארצות-הברית מקרי המוות גבוהים במיוחד, מגפת האופיואידים רחוקה מלהיות בעיה מבודדת. בשנה שעברה חלה עלייה במספר מקרי המוות ממנות יתר ב-40 מתוך 50 מדינות האיחוד, וב-17 מתוכן חלה עלייה של מעל 25% במספרם. ב-2015 כמעט 2% ממקרי המוות בארצות-הברית – אחד מכל 50 בני אדם – היה קשור לשימוש בסמים.

לתופעה יש לעיתים השפעות מורבידיות מפתיעות. כך, למשל, בכמה מקומות בארצות-הברית התפרסמו בשנתיים האחרונות דיווחים על בתי חולים שהתפקעות מקררי הגופות בהן גרמה לצוותים רפואיים לאלתר ולאחסן גופות במכולות מקוררות, שמוצבות במגרשי החניה שלהם. במקומות אחרים נוצרה תופעה של פתולוגים שפורשים מהמקצוע בגלל חוסר יכולת נפשית להתמודד עם מה שהם מכנים "צונאמי של גופות". משפטנים אומרים שהם חוששים שהתור ההולך ומתארך לנתיחות לאחר המוות בגלל מספר הגופות הגדול, יביא לכך שמהימנות ממצאי הנתיחות תוטל בספק ועקב כך תיפגע אמינות המערכת המשפטית והמדינה.

האדם הממוצע אומנם נוטה לחשוב שאנשים שמתים ממנות יתר הם בעיקר נרקומנים שחיים בשולי הערים הגדולות, אולם המגפה הזאת אחרת. רוב האנשים שמתמכרים למשככי הכאבים והופכים בהדרגה לנרקומנים שעשויים לסיים את חייהם בגללם, הם אמריקאים נורמטיביים: כורי פחם וגננות, פועלים ומוכרות, מורים וסוכני ביטוח. באזורים מסוימים בארצות-הברית מדווחים מעסיקים שהם לא מסוגלים למצוא נהגים או פועלים שמצליחים לעבור את הבדיקות הנדרשות כדי לקבל אותם לעבודה.

"חלקם הגדול הם אנשים נורמטיביים", אומר הפסיכיאטר ד"ר שאולי לב-רן, שמנהל את המרכז לטיפול בהתמכרויות ותחלואה כפולה במרכז הרפואי לב השרון. "בארצות-הברית יש דיווחים רבים על מעבר בין אופיואידים שניתנים כתרופות מרשם אל הרואין בגלל קלות ההשגה של ההירואין, בעיקר באיזורים עירוניים. בגלל קושי של אנשים להמשיך ולקבל מרשמים דרך הרופא ובעיקר בגלל שהוא לא יקר כמו התרופות. בנוסף לכך, פעמים רבות עם ההחמרה של ההתמכרות נדרש חומר שפועל בצורה עוצמתית יותר על הקולטנים משום שיש התרגלות של הגוף. זה מוביל לצורת נטילה מסוכנת יותר. זה מתחיל בתרופה בבליעה, יכול לעבור לתרופה בהסנפה ואז זה יוכל לעבור לתרופה בהזרקה או הירואין בהזרקה".

הכול התחיל בפציעה באימון

המסלול שהאנשים הללו עושים בדרך למטה די דומה. הם סובלים מבעיה רפואית שגורמת לכאבים, הרופא שלהם רושם להם משככי כאבים חזקים ממשפחת האופיואידים, כמו למשל אוקסיקונטין וויקודין. הם מתמכרים אליהם, ואז מגבירים את המינון ואת תכיפות השימוש. בשלב הבא הם מנסים לתחמן את המערכת ולהשיג כדורים נוספים במרמה, וכשהם לא מצליחים לעשות זאת שוב ושוב, או לא עומדים בעלויות, הם רוכשים את הכדורים מסוחרי סמים או עוברים להשתמש בהירואין או בפנטניל (אופיואיד סינתטי שחזק פי 50 עד פי 1,000 ממורפיום ואחראי למספר גבוה ממנות היתר הקטלניות). החומר התפרסם מאוד כשהתברר שמנת יתר שלו הרגה את הזמר פרינס באפריל 2016.

בצד הנוצץ פחות של החיים, סיפורו של ניקולס דהספולברץ' מקונטיקט מהווה הצצה טרגית לתהליך שאמריקאים מן השורה עוברים בדרכם להפוך לסטטיסטיקה במגפה הנוכחית. במבט מהצד, דהספולברץ' חי חיים בורגניים מושלמים, עם אשתו ועם בנו הפעוט בקונטיקט, ועבד כדיקן התלמידים בבית ספר תיכון במנהטן. עד שבוקר אחד מצאו אותו שוטרים במכוניתו כשהוא מחוסר הכרה לאחר מנת יתר של הירואין. "למחרת אשתי התעוררה וראתה כותרות בעמוד הראשון של העיתון, שבו היא גילתה שהיא נשואה למכור להירואין", הוא סיפר לאחרונה ל"פורבס".

המפגש הראשון של דהספולברץ' עם אופיואידים היה כשהוא קיבל מהרופא שלו מרשם למשככי כאבים לאחר שנפצע בגבו במהלך אימון באומנויות לחימה. הוא אהב את האפקט שלהם ומהר מאוד החל להרגיש את תסמיני הגמילה, אם הוא לא הלך והגביר את כמות הכדורים ואת התכיפות שבה נטל אותם. דהספולברץ' מספר שהוא היה מחסל בשבוע כמות שניתנה לו לשלושה חודשים, וכשזו אזלה, הוא מצא בקלות רופא חדש שרשם לו מרשם חדש.

הוא מספר שרק פעם אחת רופא עימת אותו עם התמכרותו, לאחר שהוא שלף ממאגר מידע "עמודים על גבי עמודים" של בקשות למרשם שהוא מילא באותה שנה. שלוש שנים לתוך ההתמכרות, כשהשגת תרופות מרשם הפכה לקשה יותר, וכשהאפקט של הכדורים לא הספיק לו, דהספולברץ' עבר להירואין. "הייתי מכין חוסמי עורקים בבית שלי כשהבן שלי ישן בחדר הסמוך ומזריק בשירותים בבית הספר", הוא סיפר. רק לאחר מנת היתר שכמעט חיסלה אותו, הוא הצטרף לתוכנית גמילה בסיוע משפחתו וחבריו, אבל יודע שלרבים אחרים שהגיעו למצבו אין את רשתות התמיכה החברתיות הללו או את הכסף הדרוש כדי להיגמל.

מדוע שיעור ההתמכרות לאופיואידים גבוה בארצות-הברית יותר מבכל מדינה אחרת בעולם? מדוע רבים כל-כך מתים מהם ומדוע המגפה התפרצה דווקא בשנים האחרונות, ובכזו עוצמה? התשובה מורכבת, אולם הסיבות קשורות בעיקר לשילוב של נסיבות היסטוריות, לאופיו הייחודי של הקפיטליזם האמריקאי ולתרבות האמריקאית.

בעוד שהתמכרות לאופיואידים היא תופעה שמוכרת כבר מאות שנים והופיעה במקומות שונים בעולם, חוקרים ורופאים מסמנים את נקודת ההתחלה של הגלגול האמריקאי שלה בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת. סדרה של מחקרים משפיעים (שכיום נחשבים במקרה הטוב לשנויים במחלוקת), הראו שסכנת ההתמכרות לאופיואידים נמוכה וכי אפשר להקל באמצעותם על סבלם של חולים רבים מספור. תוצאות אותם מחקרים שווקו בצורה אגרסיבית לציבור בפרסומות בעיתונות, בטלוויזיה וברדיו, אבל שווקו בצורה אגרסיבית אף יותר (ובתוספת תמריצים) לרופאים, שנועדו לרשום אותם לפציינטים. התוצאה: ידם של רופאי המשפחה האמריקאים נהייתה קלה מאוד על ההדק ומרשמים גדולים מאי פעם ניתנו בתכיפות רבה מאי פעם.

בעוד שניתן היה להניח שהבעיה תזוהה בשלב מוקדם (אחרי הכול, התמכרות לאופיואידים היא דבר שניתן לזהות תוך כמה חודשים), עם השנים הסכר רק נפתח. על-פי נתוני המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), מאז 1999 מספר משככי הכאבים שרופאים רושמים לחולים בארצות-הברית עלה פי 4.

ד"ר סילביו בריל, שעומד בראש יחידת הטיפול בכאב במרכז הרפואי איכילוב, אומר שלא רק שהרופאים האמריקאים אינם מעבירים את החולים שלהם בהדרגה למשככי כאבים חזקים לפי הצורך, אלא שהכמויות שהם רושמים עצומות. "קודם כול", הוא אומר, "מקובל שם שמי שסובל מכאב צריך לקבל טיפול שימחק לו את הכאב מיד. בכל העולם המערבי עוברים מהקל לכבד, אבל אצלם זה לא ככה. הם נותנים כמות גדולה ולכמה חודשים – מיד רצים לדבר הכי כבד מהרגע הראשון. לחץ מחברות התרופות יש בכל העולם, אבל בחברה האמריקאית זה אחרת, וגם מבחינת הכמויות. אם אני לוקח את כל הכמות של מרשמי האופיואידים בארצות-הברית ומחלק אותם לאוכלוסייה, ואז עושה את אותו הדבר בישראל, באופן יחסי, ההבדל הוא לפחות פי שלושה".

סיבה נוספת לעלייה בהתמכרות בשנים האחרונות היא המלחמות שבהן הייתה ארצות-הברית מעורבת מאז 2001. שיעור גבוה מהמתמכרים בשנים האחרונות הם חיילים לשעבר שחוזרים משדות הקרב עם פגיעות פיזיות ונפשיות, שמאפשרות להם לקבל מרשמים למשככי כאבים. "לכל מלחמה שם יש השפעה כי אנחנו מדברים על מאות אלפי אנשים שחוזרים הביתה ומקבלים טיפולים", אומר בריל.

"הטיפול הטוב ביותר: מניעה"

בעוד שמגפת האופיואידים בארצות-הברית אינה מראה כל סימנים של האטה, המצב בישראל מורכב יותר. מחקר שנערך לפני שנתיים על-ידי ד"ר לב-רן וד"ר בריל – יחד עם הקולגות ד"ר איתי גור אריה וד"ר דניאל פיינגולד משיבא וכן ד"ר יעל גדליהו מאברבאנל – מצא כי בישראל ישנה עלייה במספר הסובלים מהתמכרות לאופיואידים, אבל לא ניכרת מגמה של עלייה במספר מקרי המוות כתוצאה משימוש בהם.

לב-רן אומר כי משום שרבים מקבלים משככי כאבים דרך רופאי המשפחה שלהם ולא עוברים דרך מרפאות הכאב, אין בנמצא מספרים מדויקים לגבי מספר המכורים, אך הוא מעריך שמדובר בעשרות אלפים. לדבריו, "המחקר שלנו הראה שמתוך חולי הכאב הכרוני שמטופלים במרפאות ומקבלים אופיואידים, יותר מ-15% מפתחים דפוסים של שימוש לרעה. לעומת זאת, במחקר נוסף שהתפרסם החודש מצאנו שיש בישראל ירידה במספר מקרי המוות בישראל כתוצאה משימוש באופיואידים, לפחות על-פי מה שגילינו בניתוח עשר שנים של תעודות פטירה". עם זאת, הוא מסייג ואומר כי "יש הרבה דברים שיכולים להשפיע על תיעוד של סיבת מוות בישראל: למשל, יש פחות נכונות לנתיחות אחר המוות לעומת מדינות מפותחות אחרות וגם במקרים של התאבדות נזהרים מאוד לא לתעד את המעשה ככזה בגלל נושאי קבורה".

לב-רן מוסיף כי המצב בארצות-הברית חייב לגרום להעלאת המודעות לסכנת ההתמכרות אצל כל רופא ומספר שלפני כמה חודשים הוציאה ההסתדרות הרפואית נייר עמדה לגבי רישום משככי כאבים לחולי כאב כרוני.

"הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה", אומר לב-רן. "לפני שרושמים בפעם הראשונה למישהו תרופה אופיואידית, כדאי להעביר למטופל שאלון קצר שיכול לנבא מי נמצא בקבוצת סיכון לפתח התמכרות. גם אחרי שאדם קיבל בפעם הראשונה מרשם, חשוב לברר איתו את הרגלי השימוש כדי לזהות הפרעת שימוש בשלבים מוקדמים".

בנוסף, לב-רן אומר כי על מנת לטפל בבעיה בצורה יעילה, צריך משרד הבריאות ליצור מערך שיאפשר לאנשים מן היישוב לקבל עזרה מבלי לפקוד מסגרות גמילה שמיועדות לטיפול בהתמכרות בסמים ומאוכלסות לעיתים קרובות באוכלוסיות שוליים. "אם אני יושב אצל רופא משפחה והוא אומר לי שהוא חושב שיש בעיה והוא מפנה אותי למרכז ייעודי שבו רוב המטופלים סובלים מהתמכרות לסמים ושיש שם הרבה שיטור, יש סיכוי מאוד נמוך שאני אגיע לשם. אם לעומת זאת יאמר רופא המשפחה שבחדר לידו יושב פסיכיאטר שמתמחה בטיפול בהתמכרויות, הסיכוי ש'ישראל ישראלי' ייצא מהחדר וייפנה לדלת ליד הוא הרבה יותר גדול".

"מגפה 'לבנה' באופייה"

מה הקשר בין ההתמכרות ובין מצביעי דונלד טראמפ?

ההיסטוריון ד"ר אלי קוק, שעומד בראש התוכנית ללימודי ארצות-הברית באוניברסיטת חיפה, מכניס את ההתמכרות האמריקאית להקשר תרבותי. לדבריו, "מה שאנחנו רואים פה זו תופעה של קפיטליזם קיצוני. קודם כול חברות התרופות, שמפעילות המון לחץ על רופאים לתת את המרשמים הללו. מעבר לזה, הרפואה המערבית בכלל, והגלגול האמריקאי שלה בפרט, פשוט לא יודעת להתמודד עם כאב, אז מה שעושים זה לתת משכבי כאבים מיד כדי שהחולה יפסיק להתלונן. מעבר לזה, יש בארצות-הברית אי שוויון מטורף, וכשאתה מסתכל איפה המגפה הזאת מכה בצורה הקשה ביותר, אתה רואה שזה קורה באזורים של מעמד עובדים לבן.

"לפני 40-30 שנה, לאנשים באזורים הללו הייתה עבודה טובה ויציבה באיזה מפעל, והם היו חלק מאיגוד מקצועי, אבל מאז המפעלים נסגרו והאנשים באזורים הללו עובדים משמרות כפולות בוולמארט או במסעדות ובקושי מצליחים לסגור את החודש. החיים שלהם קשים ומדכאים, ואני חושב שזה קשור גם לבדידות האמריקאית באזורים הללו. ב'לשחק כדורת לבד' של רוברט פטנאם, הוא מראה איך לפני המהפכה הניאו-ליברלית, האמריקאים היו הרבה יותר משפחתיים והיו להם רשתות קהילתיות מפותחות יותר. הוא מראה איך בשנות ה-50 וה-60 אנשים שיחקו כדורת בליגות וזו הייתה פעילות מאוד חברתית. במשך השנים מה שקרה זה שחלה ירידה מטורפת בכמות האנשים בליגות, כשבמקביל אין ירידה בכמות האנשים שמשחקים כדורת. מה שקורה זה שאנשים פשוט בודדים והכדורת היא מטאפורה יפה להתפוררות של המרקם החברתי, ואני בטוח שזה משחק תפקיד במגפה הזאת".

עוד תופעה שעליה מצביע קוק קשורה ישירות לגזענות האמריקאית ולחוליי מערכת הבריאות שלה. "אחת התופעות המעניינות של המגפה הזאת היא שהיא 'לבנה' באופייה", הוא אומר. "אני חושב שאחת הסיבות שדוחפות אותה קדימה זה עניין הנגישות. הסיכוי שייתנו לשחורים אופיואידים הוא פשוט נמוך יותר בגלל גזענות של הרופאים. הם אומרים לעצמם 'אני לא אתן לשחורים אופיואידים כי הם פשוט יתמכרו וימותו, כי אין להם שליטה עצמית', אבל זה לא רק זה. יש גם מחקרים שמראים שללבנים – גם אם הם עניים – יש גישה של 'מגיע לי' שלשחורים אין. אם אדם לבן מגיע לרופא, הוא יודע לבקש משהו. שחורים חוששים לדבר מול דמויות סמכותיות ולהתעקש על דברים. מעבר לזה, השחורים אומנם נמצאים בגיהינום שלהם בלב הערים האמריקאיות, אבל זה גיהינום אחר מזה של הלבנים. על אף שהמרקמים החברתיים שלהם במצב איום ונורא, הם יותר חזקים מאלו של הלבנים באזורים המבודדים".

קוק אף קושר בין הייאוש ששטף בשנים האחרונות את מעמד העובדים הלבן והביא אותם להעלות לשלטון את טראמפ, לבין מגפת האופיואידים. "כששאלו אנשים מדוע הם מצביעים לטראמפ, הם אמרו שהם רק רוצים שינוי בגלל שהם היו מיואשים מהחיים שלהם", הוא אומר. "אתה רואה שהמקומות שבהם המגפה הזאת הכי קשה הם בדיוק אותם אזורים שהצביעו בהמוניהם לטראמפ. אני חושב שאחת הסיבות לכך שטראמפ הכריז על המגפה הזאת כמצב חירום היא שהיא פוגעת כל-כך קשה במצביעים שלו".

ת1

ADHD, התמכרות לריטלין, התמכרות לתרופות, ריטלין, תרופות ממריצות

ריטלין – שימוש לרעה, התמכרות וטיפול

ריטלין Ritalin - תופעות לוואי
ריטלין Ritalin – תופעות לוואי

מהו טיפול התמכרות לריטלין?

ריטלין הוא סם מרשם ממריץ, עשוי לסייע לאנשים עם הפרעת קשב וריכוז. ריטלין נקשר בהתמכרות אצל אנשים בארצות הברית וברחבי העולם. למרבה הצער, אין תרופות המאושרות לטיפול בהתמכרות לריטלין. תוכניות טיפול, ועבודה בקבוצות טיפול ותמיכה, יכולות לסייע לתאי מוח פגועים לרפא ולשכך דחפים ממכרים.

מקור Ritalin Abuse, Addiction and Treatment

סמים מסוימים גדלים באזורים מוסתרים בעמקים של מדינות כמו אפגניסטן ופקיסטן. כאשר גידולים אלה נושאים פרי, סוחרים יכולים למכור אבקות שלהם, שיקויים, גלולות בשוק בסמים. לעתים קרובות, הם יכולים להרויח הרבה כסף עם כל משלוח סמים שהם מייצרים ומוכרים. אבל סמים הם לא החומרים היחידים שבהם נעשה שימוש לרעה. למעשה, סמים הם אפילו לא הפופולרים בין אנשים בעלי הרגלי התמכרות.

על פי המכון הלאומי לשימוש בסמים, תרופות מרשם הן מספר שתיים לאחר מריחואנה בהן נעשה שימוש לרעה. אחד תרופות מרשם הפופולריות הממכרות שבו נעשה שימוש לרעה הוא ריטלין.

ריטלין סם ממריץ מרשם זה נעשה כדי לעזור לאנשים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נקשר לעתים קרובות בהתמכרות באנשים הן בארצות הברית ובמקומות אחרים על פני הגלובוס. יש מספר התוכניות אשר נעשו במיוחד כדי לסייע לאנשים עם הרגלי התמכרות לריטלין.

למה אנשים משתמשים לרעה בריטלין

ריטלין משמש לאנשים עם הפרעת קשב ריכוז (ADHD) . אנשים העושים שימוש לרעה בתרופה ללא היסטוריה של ADHD עלולים להגיב באופן שונה לריטלין ובעוצמות שונות.

לאנשים אלו ריטלין עובד כמעורר מסורתי. ריטלין גורם להם להרגיש אנרגטיים, ערים, בחיים. הם ירגישו שהם יכולים להתמודד עם משימות מייגעות בקלות, בשל תחושת תוספת האנרגיה. בנוסף, ריטלין יכול להשפיע על מסלול ההנאה במוחם של אנשים כאלה, ולכן בנוסף לתחושת האנרגטיות, אנשים עלולים להרגיש אופוריה.

המוח זוכר האותות האלה של אופוריה ועם הזמן, המוח מתחיל לדרוש להופעות חוזרות של תחודות אלו.
עם הזמן, רק ריטלין יגרום לאנשים להרגיש טוב. הם ישתמשו בו, שוב ושוב.

ישנם סיכונים גדולים השימוש לרעה בסמים ממריצים ע"פ מרשם. לפי עדויות שניתנו בארה"ב ע"י ועדת משנה על משפט פלילי, מדיניות סמים, ומשאבי אנוש, שימוש לרעה בריטלין כולל:

לחץ דם גבוה
מחסור בשינה
פָּרָנוֹיָה
קצב לב לא סדיר
התקפים

אפילו מנה אחת, אם המינון גדול מדי, עלול לגרום לתגובה בלב שעלולה לגרום למוות. ריטלין הוא סם חזק, וזה שימוש לרעה באופן מתמשך עלול לדחוף אנשים מכורים יותר ויותר לקצה.
 טיפולים להתמכרות בריטלין 

עם התמכרויות ארוכת שנים לריטלין, תאי המוח עעובדים בצורה הטובה ביותר כאשר יש ריטלין זמין. למרבה הצער, אין תרופות שיכולות לבטל את הנזק ולאלץ את המוח לעבוד כמו שצריך. אבל, על פי המכון הלאומי לשימוש בסמים, ישנן תוכניות גמילה שיכולות להיות לעזר רב לאנשים בעלי עבר שימוש לרעה בריטלין.
בתוכנית גמילה בודקים מה הרגלי הצריכה של ריטלין שיש למטופל, ומקטינים את המינון ע"פ תקופה. עבור חלק מאנשים, תהליך הגמילה יושלם בתוך כמה ימים. עבור אחרים, זה לוקח שבועות. מהירות הגמילה נקבעת אך ורק על ידי האופן שבו אדם המכור מרגיש כתהליך נע קדימה.גם פסיכותרפיה יכול הלהיות לעזר רב לאנשים עם היסטוריה של שימוש לרעה בממריץ, על פי הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד. טכניקות אלה משמשות כדי לעזור לאנשים "לא ללמוד" ההרגלים שהם פתחו במהלך ההתמכרות, כדי שיוכלו להתמודד עם אתגרי החיים ללא שימוש בחזרה וניצול לרעה של סמים פסיכיאטריים.

אינסומניה, בונדורמין, בנזודיאזפינים, התמכרות לכדורי שינה, התמכרות לתרופות, כדורי שינה, תמר פרידמן

כך התמכרתי לכדורי שינה – והצלחתי לצאת מזה בשלום

כך התמכרתי לכדורי שינה – והצלחתי לצאת מזה בשלום , תמר פרידמן "מנטה" , ספטמבר 2015

זה התחיל מחצי כדור בטיסה לניו יורק וצמח לחוסר יכולת לתפקד בלי שני כדורים בלילה. כתבת "מנטה", תמר פרידמן, מספרת איך, אחרי מאבק נחוש, הצליחה להיגמל מכדורי שינה, ויוצאת למסע כדי להבין מדוע הם ניתנים בקלות רבה כל כך למאות אלפי אנשים בישראל, והאם המצב הזה עומד להשתנות ממש בקרוב. הצצה לפרויקט החג של מגזין "מנטה" 

להורדת הכתבה בפורמט pdf הקלק כאן

שלום. קוראים לי תמר ואני מכורה. ולא, אתם לא חייבים לאהוב אותי, גם לא להשתתף בחיבוק קבוצתי. אני אחבק את עצמי כי מגיע לי. כי אני והם כבר לא. נכון, אני יודעת, פעם מכורה, תמיד מכורה. ונכון גם שכבר הבטחתי לעצמי בעבר שנגמלתי רק כדי ליפול שוב, וחזק.

אבל הפעם, בזכות החלטה כל כך לא אופיינית לי לצאת בפומבי מארון התרופות ולכתוב את הכתבה הזאת, נראה לי שאני וכדורי השינה סיימנו את יחסינו. גיליתי את פרצופם האמיתי, ולא מתאים לי יותר הרומן הזה. אין מצב שזה מה שמגיע לי. אין מצב שאני לא מחזירה לעצמי את השליטה על הלילות שלי. פשוט לא.

ולמרות תחושת ההקלה, למרות הגאווה על כך שתכננתי את הפרידה היטב וגם הצלחתי לבצע אותה כהלכה ולגמרי בכוחות עצמי, זאת לא פרידה קלה. היא מלווה בקשיים, בכאב, בהמון לילות לבנים ובעיקר בטונות של הלקאה עצמית.

כי במקרה של רומנים רפואיים, אני הרי אחת שלא נותנת אמון בקלות, שלא לוקחת כדור נגד כאב ראש בלי לקרוא לפחות פעמיים את העלון המצורף, שמתייעצת על כל שטות מדיצינית עם לפחות שלושה מחבריי הרופאים, אז איך זה שדווקא אני נפלתי לסיפור הרע הזה בקלות רבה כל כך, ממש כמו קלישאה של בת טובים סהרורית שהידרדרה לתחתית?

התמכרות לכדורי שינה. התחילה בטיסה לניו יורק (צילום: index open)
התמכרות לכדורי שינה. התחילה בטיסה לניו יורק (צילום: index open)

לבהות בשעון באימה

זה התחיל בקטנה, בקטנטנה ממש, לפני שש שנים, על מסלול ההמראה בנתב"ג. אני לא אוהבת טיסות, ואם הן ארוכות, אז אני ממש שונאת אותן. "חצי כדור ואת ישנה מתל אביב ועד ניו יורק", הבטיח זה שטסתי איתו.

הספקנית שבי עוד הרימה גבה לשנייה ושאלה איך קוראים לכדור הפלא הזה. "בונדורמין", הוא ענה, ובצע את הכדור – חצי בשבילו וחצי בשבילי.

התעוררתי חמש שעות אחרי ההמראה רק כדי לבהות בו ישן שנת ישרים עוד שש שעות, עד הנחיתה. העובדה שכדור השינה הזה, ועוד בפעם הראשונה שלי איתו, לא עילף אותי לפרק זמן ממושך יותר, אפילו לא הדליקה אצלי נורה אדומה.

בדרך חזרה לארץ ביקשתי את החצי שלי כבר בדיוטי פרי. מאותו היום כבר הגעתי מצוידת בכדור שינה כזה או אחר לכל טיסה ארוכה. ולא, לא התקשיתי לשנורר אותם. התברר לי כי רבים מחבריי מחזיקים בארון התרופות מבחר מרשים. שיהיה.

שנה אחר כך התחילו נדודי השינה. כיום אני כבר יודעת שמדובר לרוב בסימן הראשון לתחילתו של גיל המעבר. אני גם יודעת שאני לא לבד – 60% מהנשים בגילאים האלה סובלות מהפרעות שינה מסוגים שונים. והכי חשוב, אני יודעת שיש המון מה לעשות בנדון לפני שמתחילים עם הבונדורמין וחבר מרעיו.

אבל אז, כל מה שידעתי זה שאני לא מצליחה להירדם בשעה נורמלית, שבשלוש לפנות בוקר אני בוהה בשעון באימה, רק כדי להירדם סוף־סוף בערך בחמש ולהתעורר מיואשת ועייפה עד עמקי נשמתי בשבע בבוקר, כשהשעון המעורר עושה את שלו.

רוב הלילות שלי היו נוראיים ורוב הימים היו פשוט מסויטים. לא הצלחתי להתרכז בעבודה, לא תפקדתי בבית כמו שצריך, הנהיגה שלי הצדיקה כל סטריאוטיפ שוביניסטי מצוי, והעיניים שלי התקשטו בעיגולים שחורים. הפכתי לאישה עצבנית, מעצבנת ובעיקר כל כך עייפה. כל הזמן עייפה.

ערב אחד חברה טובה זרקה לי: "אני לא מבינה מה הבעיה שלך, קחי חצי כדור שינה כל לילה ותישני כמו תינוקת, אני עושה את זה כבר שנים. יש לי מלא חפיסות בבית. קחי לך אחת ותנסי".

אם לא הייתי כה מותשת, פיזית ונפשית, אולי הייתי מצליחה להפעיל יותר שיקול דעת, אבל במצבי אז, שיקול דעת פשוט לא היה אופציה ריאלית. בלי להתבלבל נכנסתי לאוטו ונסעתי אליה, וכשראיתי שעל החפיסה שקיבלתי כתוב "בונדורמין", כל מה שהרגשתי זה תקווה גדולה שהביצועים של הכדור במיטה שלי יהיו הרבה יותר טובים מאשר אז, בטיסה ההיא. וכך היה. במשך כחודש נטלתי חצי כדור מדי לילה, וחצי שעה אחר כך כבר ישנתי שנת ישרים שנמשכה לפחות שבע שעות ולרוב יותר. הללויה.

אלא שהחפיסה נגמרה והקשיים בשינה חזרו, ובגדול. חודש נדודים נוראי נוסף הביא אותי לקופת החולים. סיפרתי לרופאה מה מצב השינה שלי, סיפרתי גם על היעילות של הבונדורמין שקיבלתי מהחברה, ויצאתי משם במהירות ובקלות עם המרשם המיוחל. ולא סתם מרשם אלא מרשם קבוע. לא ביקשתי ולא קיבלתי המלצה על חלופות אפשריות. לא קיבלתי גם שום הסבר על הסיבות האפשריות לנדודי השינה שלי. והכי חשוב, לא נאמרה לי מילה על הפוטנציאל לסבילות או להתמכרות לכדורי השינה.

לוקח יותר זמן להירדם. הגדלתי את המינון של כדורי השינה (צילום: shutterstock)
לוקח יותר זמן להירדם. הגדלתי את המינון של כדורי השינה (צילום: shutterstock)

את פשוט לא נורמלית

במשך כמעט שנה נטלתי חצי כדור בכל לילה, ישנתי נהדר ותפקדתי נפלא. אלא שבהדרגה התחלתי לשים לב שלוקח לי הרבה יותר זמן להירדם מרגע נטילת הכדור. אחר כך קלטתי שאני אמנם ישנה היטב, אבל כשעה פחות. במהלך השנה שלאחר מכן, השעה מינוס הפכה לשעתיים־שלוש, וזה כבר הצדיק ביקור נוסף אצל רופאת המשפחה. היא, מצידה, לא היססה להגדיל לי את המינון: במקום חצי כדור התבקשתי לקחת כדור מדי לילה.

האמת? כאן חשדתי. אבל לשאלתי אם מסוכן להגדיל את המינון, אם זה לא אומר שאני מפתחת תלות, נעניתי: "יותר מסוכן לא לישון מספיק. אם את רוצה, אני יכולה להחליף לכדור אחר, אבל אין סיבה שלא תיקחי כדור שלם". התשובה הזאת, אגב, היא המקובלת כיום על הממסד הרפואי, ברובו.

בערך שנה ושני כדורים בלילה אחר כך, בשיחה עם אחי, שהוא פסיכולוג קליני, סיפרתי לו מהו מינון כדורי השינה שלי. זאת הייתה הפעם הראשונה מאז בר המצווה שלו שהוא שקל ברצינות להחטיף לי מכות. הבן אדם נהיה לבן, ואחר כך פשוט צרח עלי: "את מטורפת. פשוט לא נורמלית. את חסרת אחריות". ואז הוא זרק את המילים שבדיעבד זעזעו אותי עד כדי גמילה: "בנזודיאזפינים", הוא שאג. "בונדורמין זה בנזודיאזפינים, וזה יכול להיות מסוכן וממכר. שני כדורים? איך הגעת לשני כדורים?".

אז בחרתי במומחה לגמילה והתייעצתי איתו ארוכות. קוראים לו "גוגל". קראתי כל מה שאפשר על הדרך הנכונה להפסיק ליטול את הכדורים לאט ובהדרגה.

במשך כמה חודשים גילחתי מהכדורים מדי לילה שבבים שהלכו וגדלו. כשהגעתי למינון של כדור אחד, שוב חזרו הקשיים בשינה. היו רגעים שנשברתי ועליתי שוב במינון רק כדי "להגיע מרוכזת לפגישה חשובה על הבוקר" או "להצליח לעמוד בדדליין" – זה מה שסיפרתי לעצמי. היו לילות שבהם לא ישנתי בכלל – העיקר להצליח להיגמל. כך, לאט ובקשיים, הגעתי למינון של חצי כדור פעם בשלושה ימים.

אם יש אלוהים, כאן הוא נכנס לתמונה. בעודי קרועה בין הרצון להיגמל לרצון לישון כמו בת אדם, התבקשתי לפני כמה חודשים לכתוב כתבה אישית בנושא "איך הפסקתי". ברגע שהעורכת שלי סיימה להסביר, ידעתי. אם אבחר לכתוב על "איך הפסקתי לקחת כדורי שינה", זה יחייב אותי הן בפני עצמי והן קבל עם וקוראי "מנטה" להפסיק גם את נטילת המינון הנמוך מאוד שהגעתי אליו. אז קוראים לי תמר, וכבר כמעט חצי שנה אני נקייה.

מדובר במגפה

הרומן הבעייתי שלי עם כדורי השינה אינו יוצא דופן. הוא קורה, בוואריאציה כזאת או אחרת, בבתים רבים בישראל וברחבי העולם המערבי.

על פי נתונים שאסף משרד הבריאות מקופות החולים, בשנת 2012 סך המטופלים בתרופות לטיפול בהפרעות שינה עמד על כ־800 אלף (!). ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, מעריכה כי כיום המספר אף גבוה יותר.

"לפי נתוני סקר בריאות לאומי", היא אומרת, "יותר מ־30% מבני ה־65 ומעלה מטופלים באופן כרוני בכדורי שינה המכילים בנזודיאזפינים או כדורי שינה מקבוצת Z. אין לנו נתונים על כלל האוכלוסייה, משום שהם נמצאים בקופות החולים והן לא מתנדבות להעביר אותם, אבל אין סיבה לא להניח שהמגמה בארץ זהה למה שקורה בכל העולם המערבי: מדובר במגפה, ומספר האנשים שמשתמשים בכדורי שינה רק הולך וגדל".

למה, לדעתך, מספר המשתמשים בארץ כל כך גבוה?

"מבחינה תרבותית התפיסה הרווחת כיום בעולם היא שלאדם אסור לסבול ושהעיקר זה לתפקד בצורה טובה. זה מתבטא, בין היתר, בעלייה במספר המשתמשים בכדורי שינה. בנוסף, במדינה שלנו יש הרבה סטרס וחרדה שגורמים לקשיים בשינה.

"פקטור נוסף הוא העובדה שלרופאי המשפחה, שיש להם בממוצע שבע דקות להקדיש למטופל, הכי קל לרשום כדורי שינה. מבחינתם זה פתרון יעיל ומהיר. הבעיה היא שלא תמיד יש להם זמן לבצע אבחון, מעקב אישי ובדיקה אם נכון שמטופל ישתמש בכדורי השינה בקביעות. אין בכלל ספק שקיימת בעיה ושאי אפשר יותר לא להתייחס אליה".

מתברר שבמשרד הבריאות פועלים ממש בימים אלה לשינוי המצב. לפני שנה הוקמה ועדת מומחים על ידי המחלקה לניהול סיכונים באגף רוקחות של המשרד, שבראשה עומדת ד"ר דורית דיל נחליאלי. "הוועדה בחנה את המידע הקיים על תרופות לטיפול בהפרעות שינה, בדגש על תופעות הלוואי של תרופות הרגעה בנזודיאזפיניות ותרופות שינה מקבוצת Z", מסבירה רושקה. "עם השנים הצטבר מידע בנוגע לנזקים החמורים העלולים להתרחש בטיפול ממושך בתרופות אלה, כמו פגיעה בערנות שעלולה לפגוע ביכולת הנהיגה, סיכון מוגבר לנפילות, ירידה קוגניטיבית, בעיקר בקרב קשישים ועוד".

איך הוועדה תשנה את המצב בפועל?

"הוועדה תיתן המלצות לרופאים על שימוש מושכל בתרופות לטיפול בהפרעות שינה, וזה כולל חלופות אפשריות, למשל תרופות לא ממכרות כמו מלטונין או סדנאות הדרכה בהיגיינת שינה. כמו כן יינתנו לרופאים המלצות לאבחון, לטיפול ולמעקב אישי אחר המטופלים, ודוגמאות לפרוטוקול גמילה מבנזודיאזפינים. בו זמנית הכוונה היא שכל מטופל יקבל דף הסבר מפורט על היתרונות ועל הסכנות שבשימוש. עד כה נכתב מסמך ראשוני שהועבר להתייחסות האיגודים המקצועיים הרלוונטיים. אני מאמינה שהמסמך יפורסם בעוד כמה חודשים, ויהיה כמובן מעקב אחרי יישום ההנחיות בקופות החולים ובמרפאות".

נבואה שמגשימה את עצמה

מעורר תקווה לשינוי? אולי. כך או כך, יותר מסביר להניח שיעבור עוד זמן מה עד שתקבלו מרופא המשפחה את דף ההסברים שהוועדה שוקדת עליו. אז אם אתם או מישהו קרוב אליכם לוקחים בקביעות כדורי שינה, יש כמה דברים שכדאי לדעת ולהביא בחשבון לפני שאתם מתייצבים בבית המרקחת.

קיימות שתי קבוצות עיקריות של כדורי שינה: הקבוצה הראשונה היא נגזרות מלטונין, והשנייה – תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים ותרופות מקבוצת Z. הן נועדו לטיפול בהפרעת השינה הנפוצה ביותר, אינסומניה (נדודי שינה), המוגדרת כקשיי הירדמות או קשיים בשמירה על רציפות השינה או השכמה מוקדמת או תחושה של שינה לא מרעננת בנוכחות תנאי שינה נכונים.

אינסומניה בכלל, ומשך שינה קצר בפרט, פוגעים בתפקוד היומי ועלולים לגרום, בין היתר, לאי שקט, לירידה בזיכרון, בקשב, בריכוז, בתפקוד החברתי והתעסוקתי, לנטייה לתאונות ולטעויות ולשינויים במצב הרוח", מסבירה ד”ר ריבי טאומן, רופאה בכירה במרכז להפרעות שינה במרכז הרפואי תל אביב. ”מעבר לכך, משך שינה קצר עלול לגרום להתפתחות יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות לב, אירועים מוחיים ואף סרטן. מכיוון שהאינסומניה היא גורם שכיח למשך שינה קצר, היא מחייבת טיפול".

בעולם אידיאלי הרבה לפני שכדור השינה היה פוגש את הפה שלכם או שלי, היו מציעים לנו כקו טיפולי ראשון באינסומניה לפעול לפי כללי "היגיינת השינה" ולפתח דפוסי שינה נכונים. "אם היגיינת השינה לא פותרת את הקשיים", מסבירה ד"ר טאומן, "קו הטיפול השני הוא CBTI – Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia – טיפול קוגניטיבי־התנהגותי".

מדובר בטיפול קצר אבל תובעני של 8־6 מפגשים, כל אחד מהם נמשך כ־50 דקות, שנועד לעצב את הרגלי השינה מחדש. "הטיפול דורש שיתוף פעולה של המטופל, משמעת עצמית וויתור על הרגלים", מסביר ד"ר ברוך אלעד, מומחה בנוירולוגיה ורפואת שינה. "אבל זה עובד. הטיפול הוכח כיעיל, ומי שמתמיד ויש לו מוטיבציה יכול לשפר באמצעותו את שנתו. הבעיה היא שהטיפול אינו מכוסה בסל הבריאות למרות שבחישוב פשוט הוא עולה פחות ממה שמטופל משלם על תרופות לאורך זמן".

היגיינת שינה ו־CBTI, כאמור, מעולם לא עלו בביקוריי בקופת החולים, וחבל. במקרה שלי, שמתברר כי הוא מעיד על הכלל, ההתחלה הייתה במה שאמור להיות רק קו הטיפול השלישי – כדורי השינה. ד"ר טאומן נחרצת בדעתה: "בהתחשב בתחלואה ובסיבוכים קצרי הטווח וארוכי הטווח של אינסומניה ומשך שינה קצר, עדיף לישון עם כדורים מאשר לא לישון בכלל".

לעומתה, ד"ר אלעד טוען כי "אין עוררין על כך שלא לישון זה לא טוב, אבל לא בטוח שהאמצעי לטיפול הוא כדורי שינה. זה כמו לתת אקמול לטיפול בחום. נכון שצריך להוריד את החום, אבל חשוב לאבחן את הסיבה לו. יש הרבה סיבות לנדודי שינה, ורק לעתים רחוקות הם הבעיה עצמה. קיימים לא מעט מקרים שבהם מתן כדורי שינה רק מחפה על הבעיה, ולעתים אפילו מחמיר אותה".

באילו מקרים מדובר?

"מחלות כליות ולב למיניהן, מחלות נוירולוגיות ומחלות מפרקים, למשל, עלולות לגרום לנדודי שינה. יש גם תרופות שחלק מתופעות הלוואי שלהן הוא נדודי שינה, כמו תרופות נגד אסתמה, תרופות מסוימות ליתר לחץ דם, ותרופות מקבוצת הסטטינים, ש־2%־3% מהאוכלוסייה מגיבים אליהן בנדודי שינה. יש גם מצבים בריאותיים שבהם מתן כדורי שינה יכול לפגוע במטופל, למשל בתפקוד הקוגניטיבי של חולי אלצהיימר. הכדורים עלולים גם להחמיר את מצבם של אלה שסובלים מדום נשימה בשינה".

במי בכל זאת מומלץ לטפל בכדורי שינה?

"כדורי שינה מקומם במקרים נבחרים וכטיפול מזדמן קצר טווח. הבעיה היא שלנדודי השינה יש נטייה נבזית להנציח את עצמם. החרדה מפניהם היא נבואה שמגשימה את עצמה בכל לילה מחדש, והיא זו שגורמת לאנשים רבים להמשיך לקחת כדורי שינה באופן כרוני".

וכך נוצרת התמכרות?

"לא מדובר בהתמכרות אלא בפיתוח סבילות, כלומר הפחתה בהשפעת התרופה וצורך בהגדלת המינון. זה קורה לשיעור נכבד מכלל הצרכנים של כדורי השינה, אבל חשוב להבהיר שלרוב זה לא קורה, בייחוד לא בשימוש לפרקי זמן קצרים".

חמישה ימים כן, יומיים לא

אז אני לא מכורה? תלוי את מי שואלים. מבחינת ד"ר אילן טל, פסיכיאטר מומחה ומנהל קליניקה לתמיכה נפשית ורגשית, כדורי השינה אולי פחות מסוכנים מסמים ומאלכוהול, אבל במקרים רבים ממכרים בדיוק כמותם ודורשים תהליך גמילה ממושך.

לדבריו, מספר הפציינטים שבהם הוא מטפל בגלל התמכרות לכדורי שינה הולך וגדל. "ממחקרים עולה כי בארצות הברית, אם תגיע לרופא עם תלונה בלתי ספציפית, נפשית או פיזית, הסיכוי שתצא ממנו עם מרשם לתרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים הוא 70%", הוא אומר. "גם בארץ השכיחות גבוהה מאוד בגלל העובדה שהתרופות האלה הן בעלות זמינות ויעילות גבוהות, מחירן נמוך יחסית והן מכסות מגוון של בעיות".

מה אפשר לעשות כדי למנוע התמכרות?

"לא תמיד אפשר למנוע את ההתמכרות, אבל אפשר להגיע למה שנקרא 'התמכרות קטנה'. כלומר, לקחת כדורים במשך חמישה ימים בשבוע ולהימנע במשך יומיים. ביומיים האלה אולי לא תישנו, אבל הגוף שלכם יבצע גמילה מהכדורים שלקחתם במשך חמישה ימים, וחוזר חלילה. ההתמכרות היא קודם כל פיזית, הגוף מתרגל ואז צריך להעלות את המינון. כך שאם התמכרתם, הביאו בחשבון שמומלץ להגיע לגמילה כמה שיותר מוקדם".

מה דורש תהליך הגמילה?

"אם אכן מדובר בהתמכרות, הגמילה מבנזודיאזפינים צריכה להיות מדורגת מאוד ובליווי מקצועי של מומחים להתמכרויות, כי יש בה סכנה בריאותית לפתח אפילפסיה, אי שקט קיצוני, התפרצויות זעם או החלפה בהתמכרות אחרת כמו אלכוהול. כדי שהגמילה תצליח לפעמים יש צורך לעבור בהדרגה לתרופה ארוכת טווח בהשפעה כמו ואליום, ורק אז לרדת בכמות".

החלק הכי קשה בתהליך הגמילה, לדברי ד"ר טל, הוא לא ליפול שוב בפח. "התשוקה לקחת כדורי שינה לא נעלמת, השליטה היא רק על מה שעושים איתה. לכן הטיפול בהתמכרות הוא בגישה מוטיבציונית שלפיה המכור אומר לעצמו: 'בעיה בשינה כבר יש לי, אני לא רוצה גם בעיית התמכרות'. מעבר לאיש מקצוע, בגמילה מומלץ להיעזר גם בקהילה ובמשפחה ובאמצעים רוחניים. חשוב לא למנוע את הזיכרון של המחיר ששולם בגלל ההתמכרות, לזכור איך 'רימיתי את הרופא', 'שנאתי את עצמי', 'הרגשתי טיפשה' וכו'. בנוסף, אני ממליץ מאוד להוציא מהבית, בטקסיות, את מלאי כדורי השינה".

שלום. קוראים לי תמר. ואני הולכת לזרוק לפח, בחגיגיות ובטקסיות, את כל הסטוק שהשארתי בארון התרופות.

10 כללי זהב לשינה איכותית

1. הקפידו על שעת שינה ושעת יקיצה קבועות ככל האפשר. זה יעזור לשעון הביולוגי שלכם לתפקד טוב יותר.

2. חדר שינה צריך להיות חשוך, שקט וקריר – 21־23 מעלות צלזיוס.

3. הזמן הסביר להירדמות הוא בין חמש דקות לחצי שעה. אם אתם לא מצליחים להירדם, צאו מהמיטה ומחדר השינה ונסו לעסוק בפעילות מרגיעה עד שתרגישו מוכנים לשינה.

4. הרחיקו מטווח הראייה את השעונים, כולל ממיר הטלוויזיה שמראה את השעה. זה ימנע מכם לחשב באובססיביות כמה שעות שינה אתם מפסידים.

5. ותרו על שנת הצהריים ועל נמנום בערב מול הטלוויזיה.

6. אל תראו טלוויזיה במיטה, אל תשחקו במחשב, אל תעבדו, אל תאכלו ואל תדברו בטלפון. תנו למוח שלכם לקשר בין מיטה לשינה בלבד.

7. הימנעו מפעילות גופנית לפחות שלוש שעות לפני השינה. היא מעוררת וממריצה את האדרנלין בגוף ותקשה עליכם להירדם. לעומת זאת, פעילות גופנית בשאר חלקי היממה תסייע לשינה.

8. הימנעו מעישון, משתיית קפה ומאכילת שוקולד לפני השינה.

9. מיטה נוחה, מזרן איכותי וגם כריות וסדינים נעימים יעזרו לכם לישון היטב.

10. אם אתם קמים לשירותים בלילה, חזרו מיד למיטה בלי להביט בשעון ובלי לשתות כוס מים.

מילון מונחים

בנזודיאזפינים: חומר המווסת את הקולטן המעכב השכיח ביותר במוח, Gaba A, ובכך ממתן פעילות עצבית גבוהה. תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים פועלות על מערכת העצבים המרכזית, גורמות להרגעה, השריית שינה והרפיית שרירים, ומיועדות לטיפול הן בהפרעות חרדה והן בבעיות שינה. שימוש ממושך עלול לגרום לסבילות ולתלות פיזית ולעתים גם נפשית. תרופות לדוגמה: בונדורמין, הלציון

תרופות מקבוצת Z: דור חדש יותר של תרופות, הפועלות על אותו קולטן כמו הבנזודיאזפינים אך בצורה ספציפית יותר להשריית שינה. נחשבות בעיני רבים כבעלות תופעות לוואי פחותות. תרופות לדוגמה: זודורם, נוקטורנו.

מלטונין: "הורמון החושך", שמופרש באופן טבעי מבלוטת האצטרובל שבמוח. רמתו נמוכה בשעות היום וגבוהה בשעות הלילה. תוספת חיצונית של מלטונין בצורת תרופה עשויה לסייע להשריית שינה ולגיבושה. תרופות לדוגמה: סירקדין. 

התמכרות לתרופות, כדורי שינה, משככי כאבים, ריטלין, תופעות לוואי, תרופות הרגעה, תרופות מרשם

מרשם לאסון: מה עושים כשמתמכרים לתרופות

מרשם לאסון: מה עושים כשמתמכרים לתרופות – זה מתחיל בניסיון תמים להתגבר על כאב ראש או לטפל בנדודי שינה, והופך להתמכרות מסוכנת לתרופת מרשם, לחוסר שליטה במינונים והקהיית הרגשות. יד הרופאים אמנם קלה על הדק התרופות, אבל לא מעט סכנות טמונות בהתמכרות שהפכה למגפה בעולם המערבי. איך יוצאים מזה? – ד"ר אילן טל ואינה ארצי , נובמבר 2013

הופכים תלויים בתרופות: עם השנים עולה תדירות השימוש של סטודנטים בתרופות מרשם, כך מראה מחקר שנערך לאחרונה בארצות הברית. סטודנטים אלה משתמשים בתרופות לשם התמודדות עם מצוקות שאינן בהכרח רפואיות או להתוויות שונות מאלו המקוריות של התרופה. התמכרות לתרופות מרשם היא תופעה מוכרת, ובארצות הברית מוגדרת כמגפה של ממש.

אבל לא מדובר רק בסטודנטים. גם בני נוער, מבוגרים וקשישים מוצאים את עצמם משתמשים בתרופות מרשם שונות גם ללא רקע של התמכרות, ולבסוף מוצאים את עצמם בלי יכולת להפסיק. התמכרות חדשה זו כה נפוצה, עד כדי כך שמחקרים מראים כי שיעור התמותה בארצות הברית ממנת יתר של תרופות מרשם "תמימות" כמו תרופות אנטי-חרדתיות, משככי כאבים וכדומה גבוה יותר משיעור התמותה ממנת יתר של סמי רחוב וסמים מסוכנים כמו הרואין וקוקאין.

גם בארץ התופעה צוברת תאוצה, אך המודעות הנמוכה לה בציבור מקשה על הסובלים מההתמכרות ועל בני משפחותיהם לזהות את מקור השינוי לרעה שחל בחייהם. ההתמכרות מקשה מאוד על היכולת של אנשים אלו למצוא מזור לכאביהם הפיזיים ובמידה גדלה והולכת גם לכאביהם הרגשיים, כך שהם חשים חוסר ברירה ונוטלים שוב את תרופות המרשם – שכבר לא עוזרות.

המדרון החלקלק

תרופות מרשם ניתנות על ידי רופא מתוך צורך אובייקטיבי. כולנו זקוקים מדי פעם לעזרה רפואית-תרופתית כדי להתמודד למשל עם מיגרנה מציקה, בעיות שינה, כאב שיניים עז וכדומה. אחרים זקוקים לסיוע תרופתי במשך תקופה קצרה כדי להתמודד עם אחד משני הקשיים הנפוצים ביותר בעידן המודרני: דיכאון וחרדה. שימוש כזה בתרופות מרשם הוא לגיטימי ופעמים רבות הכרחי.

עיקר השימוש בתרופות מרשם מתחיל בפיקוח ובהמלצה רפואית. אלא שאף שתחילת השימוש מוצדקת בלא מעט מן המקרים, הוא הופך ל"שימוש לרעה" ולאחר מכן להתמכרות שעלולה להיות מסכנת חיים. בלי לשים לב, אנשים הנוטלים תרופות מרשם באופן לא מבוקר הופכים את השימוש בכדור מחד-פעמי ונשלט לתלותי, ללא ביקורת על הכמות, התדירות ומשך השימוש. השימוש אף עלול להפוך לפוגעני, המגביר את סבילות הגוף כלפי התרופה.

שימוש לרעה לא רק שאינו מסייע בשיכוך הכאבים או פתרון הבעיה הראשונית, אלא מנטרל את יכולתו של האדם לתפקד באופן עצמאי.

במקרים מסוימים, אנשים משתמשים בתרופות מרשם כדי לנסות להתגבר על התמכרות קיימת. מכורים לאלכוהול מנסים להיגמל על ידי שימוש בתרופות מרשם, או מנסים להתגבר על הצורך האובססיבי לשבת מול המחשב או להמר באמצעות תרופה.


כולנו זקוקים מדי פעם לעזרה רפואית-תרופתית (צילום: shutterstock)

למה דווקא תרופות?

בדומה להתמכרויות אחרות, שורש ההתמכרות לתרופות הוא בקשיים נפשיים, דיכאון, לחץ, סטרס, התמודדות עם טראומה ומצוקות גופניות שונות, בעיקר כאבים כרוניים. הפתרון של כולם מתנקז לשימוש לרעה בתרופות, כיוון שנטילת התרופות פשוטה יחסית ונחשבת לגיטימית, וזהו הפתרון שמספקת המערכת הרפואית בתחילת הדרך.

נראה שבעולם המערבי היד קלה על ההדק בכל הקשור בצריכה תרופות, ואנשים תופסים את השימוש בהן כדרך מהירה, נוחה, מוצדקת ויעילה להתמודד עם בעיות שונות.

רוב האנשים יפנו לנטילת תרופה כאשר יחלו בשפעת בחורף, ולא יחשבו פעמיים כשהמיגרנה תתקוף והרופא ימליץ על תרופה טובה. הבעיה היא שהרגל זה נצרב עמוקות באופן שבו האדם תופס עצמו כמסוגל להתמודד עם קשיים בחייו.

לא פעם אנו רואים שמכורים לתרופות מרשם הם חסרי כלים לוויסות עצמי ואינם מסוגלים למצוא בעצמם את היכולות להתמודד עם אירועים בחייהם ללא עזרה חיצונית. הרגל זה הופך לרועץ שבעתיים כאשר הם חווים תסמונת גמילה בעת ניסיון להפסיק את השימוש בתרופות וכאשר הם מנסים להתמודד עם העליות והירידות של החיים ללא ה"קסם" שמחולל הכדור. לפעמים, הקושי להישען על יכולות פנימיות שלא נבנו כראוי לאורך השנים מחזיר אותם לשימוש בתרופות, והפעם ביתר שאת.

סוגי התמכרות לתרופות

התמכרות לתרופות מרשם מערבת בדרך כלל תרופות מרגיעות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית, וניתן לחלקה לכמה סוגים עיקריים:

1. התמכרות למשככי כאבים. מדובר בהתמכרות לתרופות פשוטות לכאורה, מאדוויל ואקמול ועד מורפיום לסוגיו, הנובעת מהצורך להתמודד עם כאבים כרוניים (למשל כאבי גב) או כאבים הנובעים מטראומה כמו תאונות דרכים. בהיעדר פיקוח רפואי או בקיומה של נטייה מוקדמת להתמכרות, השימוש במשככי כבאים עלול להפוך לבלתי מבוקר ולצריכה גדלה והולכת של התרופה.

בהיעדר פתרון רפואי אחר ובהיעדר ניסיון להפסיק את הטיפול התרופתי, יכולתו של משכך הכאבים לסייע בהתמודדות עם הכאב הולכת ופוחתת, המטופל מפתח לו סבילות ונאלץ להגדיל את המינון כדי לחוש את ההקלה שהיה רגיל אליה. ללא הגדלת המינון, עלולה להופיע תסמונת גמילה.

תסמונת הגמילה ממשככי כאבים דומה לתסמונת גמילה מהרואין, ופעמים רבות נמנעים בגללה אנשים מהפסקת השימוש במשככי הכאבים – ולא רק מהפחד מהכאב עצמו. בהיעדר הכוונה רפואית, התפתחות של תלות פיזיולוגית ורגשית במשככי כאבים עלולה להיות מהירה.

2. התמכרות לכדורי שינה ולתרופות הרגעה (נוגדי חרדה). התמכרות לכדורי שינה נפוצה בקרב מבוגרים המתמודדים עם קשיי שינה ועם הזמן אינם מצליחים להירדם ללא התרופות, כך שהם מאבדים את השליטה על שימוש מאוזן בתרופה.

צעירים הנוטלים תרופות שינה עושים זאת כדי להתמודד עם קושי נפשי (בדרך כלל דיכאון או חרדה). בעזרת כדור השינה הם מצליחים לישון כמה שיותר ובעיקר מצליחים להתרחק מהמצוקה הנפשית.

באופן דומה, התמכרות לתרופות הרגעה עלולה להתרחש בשל שימוש לא מבוקר או בשל שימוש לרעה, בעיקר לאור הצורך להתמודד עם מצבי חרדה חוזרים. במקרים שבהם השימוש בתרופות ההרגעה אינו מסייע, יש המשלבים בין תרופות ואלכוהול, שימוש מסוכן ביותר שבוודאי שמעיד על התמכרות ואף הופך את הגמילה לקשה ומסוכנת.

3. התמכרות לריטלין. אחת התופעות השכיחות בשנים האחרונות היא התמכרות לריטלין, בעיקר בקרב בני נוער. אמנם מדובר בתרופה שרק נוירולוג או פסיכיאטר אמור לרשום, אך כיום גם רופאי משפחה רושמים אותה וניתן להשיגה באופן לא חוקי בצורה פשוטה יחסית.

ריטלין הופך לעתים לסם ממריץ חוקי לכאורה, אך התמכרות לריטלין יכולה להגיע למצבי קיצון ובהם תופעות לוואי כמו הזיות, מצבים פסיכוטיים, חרדה, אי-שקט, תוקפנות ועוד.


נוטלים כדורי שינה כדי להתמודד עם קושי נפשי (צילום: shutterstock)

איך מטפלים בהתמכרות?

המסלול מצריכה חד-פעמית להתמכרות זהה כשמדובר באלכוהול, הימורים או תרופות מרשם. באותו אופן, גם תסמונת הגמילה זהה לזאת של גמילה מסמי רחוב, ולעתים אף קשה יותר.

ברוב המקרים מיידעים רופאי המשפחה את מטופליהם באשר לסיכוי שיסבלו מתסמונת גמילה בהיעדר התרופה, וכן באפשרות להתפתחות של תלות והתמכרות פיזיולוגית. לעומת זאת, המודעות לאפשרות של התמכרות נפשית לתרופות מרשם נמוכה הרבה יותר, כשלמעשה זהו הקושי העיקרי בהתמכרות. אנשים המכורים לתרופות מרשם הפכו את השימוש בכדור להרבה יותר מאשר דרך להתמודד עם בעיה פיזיולוגית. עבורם, הכדור מעלים כאב חזק או מצליח להשרות שינה, אבל גם מפיג את כאב הלב, מטשטש את הדיכאון, מאלחש את החרדה ומשכיח את הבדידות והקושי הנלווים לבעיות הפיזיות.

תרופות מרשם הופכות לדרך פשוטה, חוקית ולגיטימית לברוח מהצרות הנפשיות והגופניות שנערמו במשך הזמן, אבל כשהחבל משתחרר קצת יותר מדי והשליטה חומקת מבין ידיהם מגלים המכורים שבלי התרופה או הגדלת המינון הם סובלים כפול, פיזית ורגשית. החרדה עוצמתית יותר, הדיכאון משתק ובעצם בלי הכדור אין להם יכולת לתפקד.

טיפול בהתמכרות לתרופות מרשם מחייב הרבה יותר מהתגברות על תסמיני הגמילה והתאוששות פיזית. זהו תהליך משמעותי של חשיפת הקשיים הרגשיים שהובילו מלכתחילה להתמכרות, מציאת פתרונות חלופיים ובריאים יותר להתמודדות עמם, חיזוק המשאבים והכוחות הפנימיים של האדם שיאפשרו לו להתמודד בעצמו עם קשייו ובניית אורח חיים טוב יותר שישפר את איכות החיים.

הדרך לפתרון אינה מורכבת, אך דורשת מהאדם ולעתים גם מבני משפחתו להתגייס למען עצמו כדי להחזיר לחייו את השקט את החיוך.

ד"ר טל הוא פסיכיאטר מומחה ומנהל הקליניקה לתמיכה רגשית ונפשית; אינה ארצי מטפלת בהתמכרויות.

קישורים: